Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Возмещение расходов на проведение похорон

(захоронение, проведение поминального обеда,

изготовление и монтаж надгробия) Почетного

гражданина города Белгорода"

"форма"

                                    В МКУ "Центр социальных выплат города

                                                               Белгорода"

                                Заявление                                

                  о предоставлении муниципальной услуги                  

От

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                   (адрес фактического проживания)

Контактная информация:

N телефона ____________________ адрес электронной почты__________________

     Прошу   возместить   расходы  на  проведение  похорон  (захоронение,

проведение   поминального   обеда,   изготовление   и  монтаж  надгробия)

(далее - возмещение расходов на проведение похорон)  Почетного гражданина

города Белгорода

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт	Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     Представитель заявителя ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (полный адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

              (адрес фактического проживания, телефон)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Дата		Подпись заявителя:

     Прошу перечислить сумму по возмещению расходов на проведение похорон

Почетного гражданина города Белгорода через:

а) отделение почтовой связи _____________________________________________

                                (наименование отделения почтовой связи)

б) кредитную организацию на счет, открытый на заявителя _________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу:

- вручить лично в Центре;

- вручить лично в МФЦ;

- направить почтой по адресу ____________________________________________

Дата	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________________,

зарегистрированный (-ая) по адресу: ____________________________________,

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

                     дата и место его выдачи)

подтверждаю, что вся предоставленная мною  информация  является  полной и

точной.

     В  соответствии  с Федеральным Законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  согласен  (-на) на автоматизированную, а также

без    использования  средств  автоматизации  обработку  и  использование

указанных мной персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Подтверждаю  достоверность  представленных документов и сведений, об

ответственности  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации уведомлен (-а).

     С   условиями,  правилами  и  сроками  предоставления  муниципальной

услуги,    а    также    административным    регламентом   предоставления

муниципальной услуги ознакомлен (а).

________________________                    _____________________________

          дата                                         подпись

Заявление заполнено согласно доверенности от "____" ___________ 20__ года

________________________                    _____________________________

          дата                                         подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста