Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 1 августа 2024 г. N 3707

Согласие
на обработку персональных данных субъекта персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ________________________________________________________________,

   (Ф.И.О.  (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(-ая) по адресу __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес _____________________________________________________

___________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________,

 субъекта  персональных  данных, сведения о дате  выдачи указанного

                   документа и выдавшем его органе)

номер телефона ____________________________________________________,

                  (номер телефона субъекта персональных данных)

адрес электронной почты ____________________________________________

___________________________________________________________________,

       (адрес электронной почты субъекта персональных данных)

в  соответствии  со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  настоящим  подтверждаю,

что даю согласие  уполномоченным  должностным  лицам  администрации

города   Хабаровска,  зарегистрированной   по  адресу:  680000,  г.

Хабаровск,  ул.  Карла  Маркса,  д.   66,  ИНН:  2702015107,   ОГРН

1032700305978 на распространение моих следующих персональных данных:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются категории и перечень персональных данных, в отношении

 которых  дается  согласие,  из  числа   следующего:  общедоступные

категории персональных данных (фамилия, имя, отчество (при наличии),

 год,  месяц,  дата  рождения,   место  рождения,  адрес,  семейное

положение, образование, профессия,  социальное  положение,  доходы,

другая информация,  относящаяся  к  субъекту  персональных данных);

специальные категории  персональных данных  (расовая,  национальная

принадлежность, политические взгляды, религиозные  или  философские

убеждения,   состояние   здоровья,   интимной  жизни,   сведения  о

           судимости); биометрические персональные данные)

путем размещения указанных персональных  данных  на  информационных

ресурсах ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (адрес,  состоящий  из  наименования  протокола  (http или https),

 сервера (www),  домена,  имени  каталога  на  сервере и  имя файла

                 веб-страницы): https://khv27.ru/)

Цели обработки персональных данных:

- общедоступной категории: ________________________________________;

- специальной категории: __________________________________________;

- биометрических персональных данных: ______________________________

___________________________________________________________________.

 (указываются  цели обработки персональных  данных в соответствии с

                             категорией)

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч.

 9   ст.  10.1  Федерального   закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных")

(нужное отметить):

    +-+

    +-+ не устанавливаю;

    +-+

    +-+ устанавливаю запрет на передачу  (кроме предоставления доступа)  этих данных

оператором неограниченному кругу лиц;

    +-+

    +-+ устанавливаю  запрет на  обработку  (кроме получения  доступа)  этих  данных

неограниченным кругом лиц;

    +-+

    +-+ устанавливаю  условия  обработки  (кроме  получения  доступа)   этих  данных

неограниченным кругом лиц:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 (категории и перечень персональных данных,  для  обработки которых

 устанавливаются  условия, и эти условия)  (заполняется  по желанию

                    субъекта персональных данных)

Условия,  при  которых   полученные   персональные   данные   могут

передаваться  уполномоченными   должностными  лицами  администрации

города Хабаровска, осуществляющими обработку  персональных  данных,

только по его внутренней сети, обеспечивающей  доступ к  информации

лишь для строго  определенных  сотрудников,  либо  с использованием

информационно-телекоммуникационных   сетей,   либо   без   передачи

полученных персональных данных  (заполняется  по  желанию  субъекта

персональных данных): ______________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Я ознакомлен(-а), что настоящее согласие действует с даты подписания

 настоящего  согласия  до момента  достижения  цели(-ей)  обработки

персональных данных или наступления иных законных оснований.

_________________                  _________________________________

    (подпись)                             (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.