Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты на компенсацию расходов, связанных с погашением ипотечного жилищного кредита (займа), семьям в случае рождения (усыновления, удочерения) второго ребенка"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной выплаты
на компенсацию расходов, связанных с погашением
ипотечного жилищного кредита (займа), семьям в
случае рождения (усыновления, удочерения) второго ребенка",
утвержденного приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 30.07.2024 N 1-3.11-652/24

                                    В Государственное казенное учреждение

                         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении государственной услуги "Предоставление единовременной

    денежной выплаты на компенсацию расходов, связанных с погашением

     ипотечного жилищного кредита (займа), семьям в случае рождения

             (усыновления, удочерения) второго ребенка"

      Прошу предоставить единовременную  денежную выплату на  компенсацию

расходов, связанных с  погашением  ипотечного  жилищного кредита (займа),

семьям  в  случае  рождения  (усыновления,  удочерения)  второго  ребенка

    <*> 1.  Заявитель __________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ________________,

         принадлежность к гражданству __________________________________,

адрес места  жительства  (почтовый индекс, наименование региона,  района,

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,  квартиры)

_________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,   наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

   пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

   ++              ++

   ++ муж.         ++ жен.

2. Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

<*> 3. Сведения о членах семьи:

3.1. Сведения о детях:

N п/п
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Степень родства
	Гражданство
	Адрес места жительства
	Реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
2	Фамилия, имя, отчество
	СНИЛС <**>
	Степень родства
	Гражданство
	Адрес места жительства
	Реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)

3.2. Сведения о втором родителе детей (супруге):

N п/п
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС <**>
	Степень родства
	Число, месяц и год рождения
	Документ, удостоверяющий личность
	Гражданство
	Адрес места жительства
	Реквизиты свидетельства о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

     Даю согласие на обработку персональных данных

     4. Сведения о наличии факта:

     -    лишения  (нелишения)  родительских  прав  в  отношении  ребенка

(детей),  ограничения  (неограничения)  в родительских правах в отношении

ребенка (детей) ______________ (да/нет);

     -  принятия  (непринятия)  решения  об  отмене  усыновления  ребенка

(детей) ________________ (да/нет);

     -    нахождения    (ненахождения)    ребенка    (детей)   на  полном

государственном   обеспечении,  в  организации  социального  обслуживания

____________ (да/нет).

     5.    Обязуюсь   возместить  излишне  выплаченные  суммы  в  случаях

предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия

документов, влияющих на право получения выплаты.

     <*>  6.  Уведомление  о  ходе  предоставления услуги прошу направить

(сделать  отметки  в  соответствующих квадратах при наличии такого выбора

гражданина):

	Текстовым сообщением на номер телефона: _____________________________________
	Текстовым сообщением на адрес электронной почты: _____________________________
	Посредством Push-уведомления - при наличии регионального мобильного приложения

     <*>  7.  Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить (сделать

отметки    в    соответствующих   квадратах  при  наличии  такого  выбора

гражданина):

	Текстовым сообщением на номер телефона: _____________________________________
	Текстовым сообщением на адрес электронной почты: _____________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

     <*> 8. ЕДВ прошу перечислить:

     наименование кредитной организации _________________________________

     БИК кредитной организации __________________________________________

     КПП кредитной организации __________________________________________

     ИНН кредитной организации __________________________________________

     номер  банковского  счета  заявителя

     (в случае, если банковский счет

     предусматривает осуществление операций

     с использованием платежной карты "МИР",

     предоставляются сведения о реквизитах

     расчетного счета национальной

     платежной системы "МИР")  __________________________________________

     9. К заявлению прилагаю документы:

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

     <*>    10.    Достоверность   сведений,  указанных  в  заявлении,  и

ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<*> - разделы, обязательные для заполнения;

^<**> - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.