Приложение 4. Форма отчета о проведении ПВТ (ежемесячная)

Приложение 2
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 08.05.2024 N 315-390/24П/од

Форма отчета
о проведении ПВТ (ежемесячная)

Таблица 1

N п/п

Наименование МО

Кол-во пациентов, подлежащих лечению (абс.)

Кол-во пациентов, получивших лечению (абс.)

Кол-во полученных препаратов (упаковка)

Кол-во израсходованных препаратов (упаковка)

Остаток препаратов (упаковка)

Гразопревир/элбасвир

Глекапревир/пибрентасвир

Софосбувир-даклатасвир

Софосбувир/велпатасвир

Гразопревир/элбасвир

Глекапревир/пибрентасвир

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир/велпатасвир

Гразопревир/элбасвир

Глекапревир/пибрентасвир

Софосбувир-даклатасвир

Софосбувир/велпатасвир

Гразопревир/элбасвир

Глекапревир/пибрентасвир

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир/велпатасвир

Гразопревир/элбасвир

Глекапревир/пибрентасвир

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир/велпатасвир

Зепатир

Мавирет

Совальди+Даклавизар

Эпклюза

Зепатир

Мавирет

Совальди+Даклавизар

Эпклюза

Зепатир

Мавирет

Совальди+Даклавизар

Эпклюза

Зепатир

Мавирет

Совальди+Даклавизар

Эпклюза

Зепатир

Мавирет

Совальди+Даклавизар

Эпклюза

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

1

2

3

4

Таблица 2

N п/п	Наименование МО	ФИО	Дата рождения	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Генотип	Степень фиброза	Схема лечения (МНН)	Длительность лечения (недель)	УВО (ПЦР HCV через 12 недель)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
3
	Например	АПН