Приложение 1. Алгоритм оказания медицинской помощи взрослым пациентам с хроническими вирусными гепатитами

Приложение 1
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 08.05.2024 N 315-390/24П/од

Алгоритм
оказания медицинской помощи взрослым пациентам с хроническими вирусными гепатитами

Оказание медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами осуществляется на 3 этапах:

I этап - скрининг инфекции.

Проводится врачами всех специальностей при наличии клинического подозрения на ХВГ или другие заболевания печени, обследовании групп риска.

Скрининг на наличие хронического гепатита C (ХВГ C), на наличие хронического гепатита B (далее - ХВГ B) основан на выявлении anti-HCV и HBsAg.

Обследованию подлежат контингенты, перечисленные в Приложениях 16, 17, 18 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".

Всем пациентам с выявленными anti-HCV проводится анализ на наличие РНК вируса гепатита C или HCVcAg для подтверждения наличия текущей инфекции.

Всем пациентам с выявленными anti-HCV и отрицательным результатом анализа на наличие РНК вируса гепатита C или HCVcAg, проводится повторный анализ на вирус гепатита C через 12 и 24 недели, с целью подтверждения или опровержения наличие ХВГ C.

Пациентам при выявлении HBsAg проводится анализ ДНК HBV и анализ антиHDV.

II этап - постановка диагноза.

Проводится врачом-инфекционистом кабинета инфекционных заболеваний (далее - КИЗ) поликлиники по месту прикрепления пациента. При отсутствии КИЗ первичную медико-санитарную помощь больным ХВГ оказывают врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) или врач-гастроэнтеролог (при наличии специалиста).

На этапе постановки диагноза выполняются:

1. Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C в крови;

2. Определение HBsAg. При его наличии анализ на полный спектр маркеров HBV.

3. Определение РНК вируса гепатита C в крови методом ПЦР с определением генотипа вируса гепатита C (в случае если планируется генотип-специфичная схема ПВТ).

4. При наличии HBsAg - определение ДНК HBV количественно, антитела к HDV.

5. При наличии антител к HDV определение РНК HDV.

6. Общий развернутый (клинический) анализ крови.

7. Анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный), креатинина.

8. Пациентам с циррозом печени (далее - ЦП) - определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме.

9. Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR) определяется уровень альфа-фетопротеина (далее - АФП).

10. УЗИ органов брюшной полости (комплексное).

11. Оценка фиброза печени (эластометрия печени, и/или расчетные индексы фиброза и/или биопсия печени).

12. Эзофагогастродуоденоскопия (далее - ЭГДС) пациентам с ЦП.

После установления диагноза, в том числе определения стадии фиброза и генотипа вируса гепатита C (для больных с ХВГ C), пациент должен быть внесен ответственным лицом медицинской организации в Федеральный регистр больных вирусными гепатитами (далее - Регистр) (при внедрении регистра) с последующей актуализацией сведений (проведение ПВТ, наличии/отсутствии устойчивого вирусологического ответа (далее - УВО), снятии с диспансерного наблюдения).

При наличии показаний к ПВТ пациент с результатами обследования направляется в Гепатологический центр ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 2" на консультативный прием.

Примерный перечень результатов обследования больных с хроническими вирусными гепатитами для включения в Лист ожидания на проведение противовирусной терапии

1. Общий анализ крови (ОАК) с исследованием количества тромбоцитов и абсолютного числа нейтрофилов.

2. Биохимический анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, креатинин, мочевина, альбумин, глюкоза, протромбин, МНО).

3. Определение антител к ВИЧ и антител к бледной трепонеме.

4. Определение anti-HCV, HBsAg, anti-HBcor суммарных.

5. При ХВГС - ПЦР РНК HCV с определением генотипа.

6. При ХВГВ - полный спектр маркеров (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM), ПЦР ДНК HBV количественное определение, anti-HDV, ПЦР ДНК HDV.

7. При ХВГD - ПЦР РНК HDV количественное определение.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9. Эластометрия или результаты определения степени фиброза другими методами (расчетные индексы фиброза, биопсия печени).

10. ЭКГ.

11. Рентгенография/ФЛГ органов грудной клетки.

По показаниям:

При наличии подозрения на сопутствующую патологию печени (аутоиммунный гепатит, поражения печени в связи с болезнями накопления, и др.) рекомендовано обследование на содержание железа, меди, церулоплазмина, ревматоидный фактор, антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенами печени и почек, антинуклеарные, антимитохондриальные антитела и др. исследования, назначаемые соответствующим специалистом.

При наличии сопутствующей патологии - заключение профильного специалиста.

При наличии ЦП - ЭГДС с оценкой наличия/отсутствия варикозных вен пищевода и желудка, определение альфа-фетопротеина.

Запись пациента осуществляется в "Единой цифровой платформе" (далее - ЕЦП) в режиме "врач - врач" или по телефону.

Предварительная консультация пациента может быть проведена дистанционно в режиме телемедицинской консультации с РДКЦ "Инфекционная клиническая больница N 2" в ЕЦП в разделе "Хронический гепатит C".

III этап - противовирусная терапия (далее - ПВТ).

Проводится на базе Гепатологического центра ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 2" и в медицинских организациях Нижегородской области, участвующих в проведении ПВТ.

При выявлении пациентов на ПВТ данные их обследования направляются (не позднее 7 дней с момента завершения обследования в Гепатологический центр на базе ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 2" для определения показаний/противопоказаний к ПВТ, выбора схем лечения и включения в Лист ожидания.

Врачебная комиссия по назначению ПВТ, на основании представленных клинико-лабораторных и инструментальных данных, определяет показания и возможные к применению схемы лечения и направляет Протокол с решением комиссии в медицинскую организацию в срок до 5 рабочих дней от даты заседания.

Маршрутизация пациента осуществляется в соответствии с клиническими показаниями. Пациенты с ХВГD с любой степенью фиброза, пациенты с ХВГС при наличии фиброза F3, F4, декомпенсированного цирроза преимущественно направляются на лечение в медицинские организации, имеющие дневной стационар инфекционного профиля и проводящие ПВТ в режиме ОМС по соответствующим клинико-статистическим группам.

Пациенты ХВГС также направляются на лечение в поликлиники и ЦРБ, имеющие возможность проведения ПВТ, по принципу территориального прикрепления.

Для проведения ПВТ по месту жительства, лечащий врач-инфекционист (терапевт, гастроэнтеролог) предварительно получает рекомендации врачебной комиссии Гепатологического центра о назначенной ПВТ и рекомендованной схеме терапии.

При направлении на ПВТ учитываются показания к неотложной терапии - наличие тяжелого фиброза и цирроза печени, внепеченочных проявлений, сопутствующих заболеваний, оказывающих негативное влияние на течение ВГС-инфекции и ускоряющих развитие фиброза и неблагоприятных исходов гепатита С.

После проведения ПВТ продолжается диспансерное наблюдение пациента по месту жительства.

Контрольное исследование ПЦР РНК HCV для оценки УВО (через 12 недель после окончания ПВТ) проводится централизованно в ИФА-лаборатории ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 2".