Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии в целях возмещения затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на аренду (субаренду) нежилых помещений

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
в целях возмещения затрат социально
ориентированным некоммерческим организациям
на аренду (субаренду) нежилых помещений

________________________________

(наименование Уполномоченного органа)

________________________________

________________________________

Заявка
на предоставление субсидии в целях возмещения затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на аренду (субаренду) нежилых помещений

Участник отбора _____________________________________________________

___________________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице _________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя или

              доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия),

                                                      приказа, устава)

1. Информация об участнике отбора:

ОГРН: ______________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

Юридический адрес: __________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________

Контакты: __________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем право пользования помещением (вид и реквизиты документа):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Отнесение участника отбора к социально ориентированным некоммерческим

организациям _______________________________________________________

                                                              (указать вид)

3. Сумма расходов на аренду (субаренду) нежилых помещений, предъявляемых возмещению:

___________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящей заявки прошу выдать/направить (нужное подчеркнуть):

- лично

- посредством почтовой связи.

Перечень документов, подтверждающих затраты на аренду (субаренду) нежилых помещений (договоры, акты оказанных услуг, счета-фактуры, акты сверок):

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

Руководитель СО НКО______________ ___________________________

                                                (подпись)               (инициалы, фамилия)

"_____" ___________________ 20___

М.П.

(при наличии)