Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе администрации муниципального образования

от заявителя

фамилия, имя, отчество, дата рождения заполняется заявителем

от представителя заявителя

фамилия, имя, отчество, дата рождения заполняется представителем заявителя от имени заявителя

Адрес постоянного места жительства заявителя:

телефон

Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Сведения о представителе заявителя при подаче документов представителем заявителя

Паспорт РФ

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:

(номер, серия, наименование органа/организации, выдавшего документ, дата выдачи)

Сведения о заявителе

Паспорт РФ 1

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

ИНН

номер

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

номер

Выберите к какой категории заявителей Вы и члены Вашей семьи относитесь (поставить отметку "V"):

1. малоимущих граждан,

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

- граждан, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат

- граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, дающих право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации

2. иных определенных федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации категориям граждан:

- инвалиды Великой Отечественной войны;

- участники Великой Отечественной войны, в том числе военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений;

- лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств, признанных инвалидами, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений;

- лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Сталинграда

- члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

- граждане, выехавшие из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, имеющих право на получение безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья в соответствии с Федеральным законом от 25 октября 2002 года N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

- граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненные к ним лица

- граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами

Прошу принять меня и членов моей семьи на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении по договору социального найма: Члены семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения

Родственные отношения

Отношение к работе, учебе 2

Паспортные данные гражданина РФ (серия и номер, кем, когда выдан)/ /свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)

Супруг (супруга)

Дети

иные члены семьи, совместно проживающие (указать какие)

Совместно со мной и членами моей семьи в жилом помещении зарегистрированы *:

N п/п

Фамилия, имя, отчество, дата рождения

Родственные отношения

Отношение к работе, учебе 3

Паспортные данные гражданина РФ (серия и номер, кем, когда выдан)/ /свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)

Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО) до изменения и основание изменений

Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/супруги

Реквизиты актовой записи о расторжении брака для супруга/супруги 4

Заполняется на каждого члена семьи и граждан, зарегистрированных в жилом помещении, но не изъявивших желание быть принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в случае, необходимости признания малоимущими:

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи

вид полученного дохода

Кем получен доход (ФИО)

Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения

Сведения о трудоустройстве заявителя на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства

В случае отсутствия у заявителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":

не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации

нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору

не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

наследуемые и подаренные денежные средства (при наличии)

Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме _________ руб. ___________ коп., удерживаемые по __________________________________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Я и члены моей семьи, граждане, зарегистрированные в жилом помещении, но не изъявившие желание быть принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений, а так же о том, что при изменении в указанных сведениях о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества мы будем обязаны в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета 5

С Перечнем видов доходов, а так же имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях принятия на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, ознакомлены 6

Даем согласие на проведение проверки представленных сведений.

Я и члены моей семьи, а также граждане, зарегистрированные в жилом помещении, но не изъявившие желание быть принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи, а также граждане, зарегистрированные в жилом помещении, но не изъявившие желание быть принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи, а также граждане, зарегистрированные в жилом помещении, но не изъявившие желание быть принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Результат рассмотрения заявления прошу:

выдать на руки в ОМСУ/Организации

выдать на руки в МФЦ

направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

направить по электронной почте: (указать адрес электронной почты)

Подпись заявителя:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"____" ______________ 20____ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

Дата принятия заявления "____" ____________ 20____ года

Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий документов.

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

(Место печати)

(подпись заявителя)

-----------------------------

^*  _{заполняется в случае, если граждане не изъявили желание быть принятыми на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма}

¹_{В случае если заявителем/представителем заявителя представляется иной документ, удостоверяющий личность, то графа не заполняется, к заявлению приобщается копия (скан) указанного документа}

²_{заполняются для подтверждения малоимущности}

³_{заполняются для подтверждения малоимущности}

⁴По-видимому, в тексте пропущено значение сноски

⁵_{заполняются для подтверждения малоимущности}

⁶_{заполняются для подтверждения малоимущности}

-----------------------------