Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                          юридического лица)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                   (контактный телефон, электронная

                                       почта, почтовый адрес)

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее

                                  - при наличии), данные документа,

                                удостоверяющего личность, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты

                                         уполномоченного лица)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление права на

въезд и передвижение грузового автотранспорта  в  зонах  ограничения

его движения по  автомобильным дорогам  местного  значения" и выдать

пропуск (пропуска) сроком действия ________________ (указать срок) в

количестве _____________ пропуска(ов), предоставляющего(их) право на

въезд и передвижение грузового транспортного средства ______________

____________________________________________________________________

        (указать марку и государственный регистрационный знак)

в зонах ограничения его движения.

Пропуск необходим для ______________________________________________

                           (указать причину получения пропуска)

Документы   и (или) информация,   необходимые   для   предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту фактического проживания (месту

нахождения) в   форме  документа   на   бумажном   носителе  (нужное

подчеркнуть).

Решение  об  отказе  в  приеме  документов  (информации,   сведений,

данных), необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу:

вручить лично, направить по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)   в    форме   документа  на  бумажном  носителе (нужное

подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

вручить лично,  направить по  месту  фактического  проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на   бумажном   носителе   (нужное

подчеркнуть).

________________ ___________________________________________________

                                       (подпись)

Заявление принято:

_____________  ____________________________________ ________________

    (дата)    (Ф.И.О. должностного лица, должность) подпись (Ф.И.О.)

                                         Оборотная сторона заявления

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

Я,
(фамилия, имя, отчество (без сокращений)
проживающий (ая) по адресу
(адрес регистрации по месту жительства)
паспорт серия			номер				выданный
(кем выдан, дата выдачи)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку Комитетом жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес фактического места проживания, контактные телефоны, сведения о документах (паспорт и др.), серия, номер, дата выдачи, кем выданы, а также иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, содержащиеся в заявлении и представленных документах. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц и уничтожение. Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
подпись				Ф.И.О.