Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к порядку предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременной
денежной выплаты гражданам Российской Федерации,
иностранным гражданам, лицам без гражданства,
заключившим контракт с Министерством обороны
Российской Федерации о прохождении военной службы
в Вооруженных Силах Российской Федерации от города
Омска

                                    Главе администрации__________________

                                    административного округа города Омска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

1. Фамилия______________________________________________________________.

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)_______________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства:________________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________________________

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

_________________________________________________________________________

                            корпус, квартира)

7. Номер телефона________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

     9. Прошу назначить мне  единовременную  денежную  выплату   (далее -

выплата) в соответствии с Решением Омского городского Совета от  17  июля

2024 года N 180 "О дополнительной  мере  социальной  поддержки  отдельным

категориям граждан".

     10. Сведения  о  получателе  выплаты  (заполняется  в   случае, если

заявитель желает перечислить выплату другому лицу):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства

     11.  Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняется  в   случае

представления заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     12. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:_______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

БИК____________________________N счета___________________________________

     13. В случае принятия решения об  отказе  в  предоставлении  выплаты

прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном

носителе по адресу:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     15.  Обязуюсь  возвратить  в  полном  объеме  полученную   выплату в

добровольном порядке  в  случае  расторжения  контракта  с  Министерством

обороны Российской Федерации о прохождении военной службы  в  Вооруженных

Силах Российской Федерации в связи с моими виновными действиями.

     16.  Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Администрации  города

Омска,      администрации_ административного округа города

     Омска,  военному  комиссариату  Омской  области,   расположенному по

адресу: г. Омск, ул. Партизанская, 14, пункту отбора на военную службу по

контракту (2 разряда) города Омска, расположенному  по  адресу:  г. Омск,

ул. 3-я Островская, За, на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных

данных, т.е. их сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях предоставления выплаты.

     17.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления   об отзыве

настоящего согласия.

     18. К заявлению прилагаются:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"____________20____г. _________________  ___________________________

                         (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________________

Дата приема заявления: "___"______________20_____г.      ________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"____"____________20____г. _________________  ___________________________

                         (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________________

Дата приема заявления: "___"______________20_____г.      ________________

                                                            (подпись)