Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 6 августа 2024 г. N 36-р "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по обеспечению отдельных категорий граждан реабилитационными путевками, реабилитационными курсовками в специализированные реабилитационные центры и признании утратившими силу некоторых распоряжений"
- Приложение. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по обеспечению отдельных категорий граждан реабилитационными путевками, реабилитационными курсовками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 1. Заявление о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр
Приложение N 1. Заявление о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр
Приложение N 1
к Регламенту
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
Заявление
о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в
Специализированный реабилитационный центр
|
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Код подразделения |
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села, иного населенного пункта |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
|
Наименование улицы |
|
|
|
Номер дома |
|
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)
|
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
Номер телефона |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина)
реабилитационной путевкой, реабилитационной курсовкой (нужное
подчеркнуть, наименование организации отметить знаком "V"):
в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"
ограниченными возможностями "Родник"
Вид путевки, курсовки (нужное отметить "V"):
лет, инвалида старше 18 лет с обучением GPS-навигации;
с сопровождением;
патологией с сопровождением;
кохлеарной имплантации и слухопротезирования с сопровождением;
зрением;
патологией с сопровождением;
зрением с сопровождением;
сопровождением;
сопровождения;
хронические заболевания, без сопровождения;
хронические заболевания, с сопровождением;
сопровождением.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
Я, Ф.И.О. __________________________________________________________
Ознакомлен (-а) с порядком обеспечения реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в Специализированный центр Тюменской
области.
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
отметить):
(указать адрес)
(указать адрес)
(в случае подачи заявления в электронном виде).
-------------------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
______________ _________________ ___________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом Центра, Учреждения
Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Специалист, принявший заявление: ________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ____________________
В случае истечения срока действия направления на реабилитацию (срок
действия направления 1 год со дня его выдачи) до начала проведения
реабилитационных мероприятий новое направление необходимо представить в
течение 5 рабочих дней со дня получения уведомления о необходимости его
предоставления.
В отношении детей, имеющие хронические заболевания, необходимо
представить документы (сведения) о доходах в течение 5 рабочих дней со
дня получения уведомления о необходимости их предоставления.