Приложение N 1. Акт определения индивидуальной нуждаемости гражданина в посторонней помощи, в том числе несовершеннолетнего, в социальных услугах

Приложение N 1
к Порядку
признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании
и составления индивидуальной программы предоставления
социальных услуг на территории Брянской области

Акт
определения индивидуальной нуждаемости гражданина в посторонней помощи, в том числе несовершеннолетнего, в социальных услугах
_________________________________________________________________________
указывается форма социального обслуживания и наименование поставщика социальных услуг

1. Ф.И.О. гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения                   3. Пол

_________________________________________________________________________

3. Паспортные   данные   (номер,   серия,   дата   выдачи,   кем  выдан),

свидетельство о рождении несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. СНИЛС

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Номер телефона:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Пенсионное удостоверение (номер, дата выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Справка МСЭ (дата выдачи, срок инвалидности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие карты ИПР (номер, дата, срок реализации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Материальное положение:  источники  дохода  (пенсия, алименты, другие

источники), доходы членов семьи, проживающих совместно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Льготная  категория  (номер,   серия,   дата   выдачи,   кем   выдано

удостоверение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином:

(степень родства, Ф.И.О.,  дата  рождения,  место  работы, учебы; наличие

регистрации в квартире (доме) гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения  о  родственниках,  проживающих  отдельно  (степень родства,

Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, номер  телефона,  место  работы,

учебы, виды и периодичность помощи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обстоятельства,  ухудшающие   условия   жизнедеятельности  гражданина

(выбрать необходимое из перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или

способными ухудшить условия жизнедеятельности  гражданина,  для признания

гражданина нуждающимся  в  социальном  обслуживании  (ст. 15 Федерального

закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Условия проживания  (частный  дом,  отдельная  квартира   (количество

комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, наличие коммунальных

удобств  (газ,   вода,  канализация),  приусадебный  участок,   подсобное

хозяйство):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Технические средства реабилитации:

_________________________________________________________________________

имеется в наличии (обеспеченность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

потребность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Контакты  с  медицинской  организацией (номер участка в  поликлинике,

Ф.И.О. лечащего врача,  номер телефона,  даты  последних  госпитализаций,

диспансеризации и иных обращений в лечебной учреждение и т. д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Инициирование  вопроса   о   социальном  обслуживании  клиента  (кем:

уполномоченной организаций, родственником, самостоятельно и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Основания для отказа от  социального  обслуживания  (в соответствии с

п. З ст. 18  Федерального  закона  от 28.12.2013  N 442-ФЗ,  нормативными

правовыми актами Брянской области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по итогам проведения индивидуальной оценки нуждаемости в социальном обслуживании

от "__" ______________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Подписи экспертов:

Ф.И.О. ______________ должность ___________________ подпись

Ф.И.О. ______________ должность ___________________ подпись

_________________________________________________________________________

Подпись гражданина:

С  заключением  по итогам  проведения  оценки  нуждаемости  в  социальном

обслуживании    ознакомлен.    Согласен    на  передачу  и  использование

персональных  данных  в  моих  интересах  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ф.И.О. _____________________ Подпись _______________

Дата "___" ___________ 20 ___ г.

Анкета

ФИО _____________________________________________________________________________________
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ ГРАЖДАНИНА СТАРШЕ 18 ЛЕТ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ, В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ	ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ)
	ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: 1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) 2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО), 3. ПОЛНОСТЬЮ 4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ)	ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ)	НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ)
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ	0	1,5	3
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ Н А ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ	0	1	2'
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ	0	1	2
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ)	0	1	2
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ	0	1	2
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ	0	1	2
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ)	0	1	2
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ	0	1	2
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ)	0	1	2
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ	0	1	2
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ	0	1,5	3
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ	0	1,5	3
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ)	0	1,5	3
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО	0	1,5	3
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ	0	2	4

ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ)	0	2	4
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ	0	2	4
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ	0	1	2
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ)	0	1	->
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И Порядок В ДОМЕ, СТИРАТЬ	0	1,5	3
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ	0	1,5	3
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ

Заключение об уровне нуждаемости в посторонней помощи в стационарной форме социального обслуживания

от 35,5 до 55 баллов	установлен IV уровень нуждаемости	да
от 26,5 до 35 баллов	установлен III уровень нуждаемости	да
от 15,5 до 26 баллов	установлен II уровень нуждаемости	да
от 0 до 15 баллов	установлен I уровень нуждаемости	да

Заключение об уровне нуждаемости в посторонней помощи в форме социального обслуживания на дому

от 35,5 до 55 баллов	установлен III уровень нуждаемости	да
от 26,5 до 35 баллов	установлен II уровень нуждаемости	да
от 18,5 до 26 баллов	установлен 1а уровень нуждаемости	да
от 10 до 18 баллов	установлен I уровень нуждаемости	да
от 0 до 9,5 баллов	не установлен уровень нуждаемости	да

                 ЭКСПЕРТЫ ПО ОЦЕНКЕ НУЖДАЕМОСТИ

Эксперт по оценке        ______________________ ______________

нуждаемости:                   (ФИО)              (подпись)

Эксперт по оценке        ______________________ ______________

нуждаемости:                   (ФИО)              (подпись)

__________________

(дата составления)

Таблица распределения часов за одним получателем в форме социального обслуживания на дому ( с учетом семейного статуса)

Количество баллов по ОШ	группа	Количество часов в неделю на ОДНОГО получателя услуг
		Одинокий	Одиноко проживающий	Одинокая семья	Одиноко проживающая семья	Живет в семье
0-9,5	0	0	0	0	0	0
10-18	1	8	6	4	2	0
18,5-26	1а	16	14	10	6	4
26,5 -35	2	20	16	14	10	8
35,5-55	3	28	22	18	16	12