Приложение N 2.2. Запрос о предоставлении информации по определенному событию, факту

Приложение N 2.2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме, теме,
событию, факту (тематические запросы)"

                                     в __________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                        органа местного самоуправления)

                                     ФИО заявителя ______________________

                                     Адрес проживания ___________________

                                     серия ______ номер _________________

                                     документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     Наименование юридического лица _____

                                     ____________________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     ОГРН _______________________________

                                     Юридический адрес __________________

                                     Представитель заявителя ____________

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии))

                                     серия ______ номер _________________

                                     документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     Контактный телефон _________________

                                    Запрос

     о предоставлении информации по определенному событию, факту

    Прошу предоставить сведения о _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать суть запроса, например: исторические

               сведения о переименовании улицы)

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде) _______________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления _________________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг) ____________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

___________________________  _______________  ___________________________

 (должность, в случае если     (подпись)           (расшифровка подписи)

   заявителем является

    юридическое лицо)

М.П.

(при наличии)

Дата