Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата информации о порядке предоставления жилищнокоммунальных услуг населению

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации о порядке предоставления
жилищно-коммунальных услуг населению"

                                 в ______________________________________

                                   (наименование органа государственной

                                 власти / органа местного самоуправления)

                                 от _____________________________________

                                        (указать статус заявителя -

                                     собственник, наниматель помещения)

                                 ФИО заявителя __________________________

                                 Адрес проживания _______________________

                                 __________ серия _________________ номер

                                 документ, удостоверяющий личность ______

                                 ________________________________________

                                 кем выдан ______________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 Наименования юридического лица _________

                                 ________________________________________

                                 ИНН / ОГРН _____________________________

                                 Юридический адрес ______________________

                                 Адрес эл. почты ________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                              Заявление

               о выдаче дубликата информации о порядке

          предоставления жилищно-коммунальных услуг населению

     Прошу    выдать    дубликат   информации  о  порядке  предоставления

жилищно-коммунальных услуг населению от ___________________ N __________.

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде) ______________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления __________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг) ___________________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
Указывается один из перечисленных способов

К настоящему заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

____________________________ ______________ _____________________________

(должность, в случае если       (подпись)          (расшифровка подписи)

   заявителем является

   юридическое лицо)

М.П.

(при наличии)

Дата