Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно для ведения
личного подсобного хозяйства,
индивидуального жилищного строительства,
садоводства или огородничества"

                                  Главе администрации города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                     (последнее - при наличии), дата

                                               рождения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (паспортные данные (серия и номер

                                       паспорта, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (адрес места регистрации, мест

                                     жительства, номер телефона, адрес

                                      электронной почты - при наличии)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                      (последнее - при наличии), дата

                                                 рождения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (паспортные данные представителя

                                     заявителя (серия и номер паспорта,

                                     кем и когда выдан, номер телефона)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия

                                         представителя заявителя)

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     ...

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу ___________________

Дата подачи: "___" ___________ 20___ г.             Подпись: ____________