Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно для ведения
личного подсобного хозяйства,
индивидуального жилищного строительства,
садоводства или огородничества"

                                  Главе администрации города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  _______________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                     (последнее - при наличии), дата

                                               рождения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     паспортные данные (серия и номер

                                       паспорта, кем и когда выдан))

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       адрес места регистрации, мест

                                     жительства, номер телефона, адрес

                                      электронной почты - при наличии

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                      (последнее - при наличии), дата

                                                 рождения)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (паспортные данные представителя

                                     заявителя (серия и номер паспорта,

                                     кем и когда выдан, номер телефона)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (документ, подтверждающий полномочия

                                         представителя заявителя)

                                 Заявление

      об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в

         результате предоставления муниципальной услуги документах

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным

         органом в результате предоставления муниципальной услуги

     Приложение:    (прилагаются    документы,   подтверждающие   наличие

опечатки и (или) ошибки)

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу _________________

Дата подачи: "___" ______________ 20____ г.      Подпись: _______________