Приложение 1. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                             В Администрацию города Ялуторовска

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

      (собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

_________________________________________________________________________

  и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан),   место   жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц  указываются:  наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

_________________________________________________________________________

                             подъезд, этаж)

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения  в

качестве  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ

с ________ _____________ 20__ г.

по _______ _____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ ___________ по ___________

часов в ______________________ дни.

          (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону ___________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ___________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: __________
Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес __________ в форме электронного сообщения на адрес ____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _______________ _______________________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переводимое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое  помещение,

на _____ листах;

5) (в  случае, если переустройство и (или) перепланировка  требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения)  подготовленный и оформленный в установленном  порядке  проект

переустройства   и   (или)    перепланировки    переводимого    помещения

на _____ листах;

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

             (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

___ ________ 20____г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ________ 20____г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ________ 20____г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

___ ________ 20____г. ___________________________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                ____ ___________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления            N _______________________

Выдана расписка в получении документов          ____ ___________ 20___ г.

                                                N _______________________

Расписку получил                                ____ ___________ 20___ г.

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)