Приложение N 2. Решение о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                             Форма решения

         о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного на предоставление услуги)

                             Кому: ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             ____________________________________________

                                 при наличии), наименование и данные

                             ____________________________________________

                              документа, удостоверяющего личность - для

                             ____________________________________________

                                   физического лица; наименование

                             индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП

                             - для физического лица, зарегистрированного

                             в качестве индивидуального предпринимателя);

                              полное наименование юридического лица, ИНН,

                              ОГРН, юридический адрес - для юридического

                                                лица)

                             Контактные данные: _________________________

                                                (почтовый индекс и адрес

                             ____________________________________________

                                   - для физического лица, в т. ч.

                             ____________________________________________

                                   зарегистрированного в качестве

                             ____________________________________________

                               индивидуального предпринимателя, телефон,

                               адрес электронной почты) (фамилия, имя,

                                 отчество (последнее - при наличии),

                                   наименование и данные документа,

                              удостоверяющего личность - для физического

                                  лица; наименование индивидуального

                               предпринимателя, адрес электронной почты)

                                РЕШЕНИЕ

         о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

N ___________                                    Дата ___________________

________________________________________________________ уведомляет Вас о

закрытии разрешения на производство земляных работ N _________________ на

выполнение работ ________________________________________________________

проведенных по адресу __________________________________________________.

Особые отметки _________________________________________________________.

                                               +------------------------+

(Ф.И.О. должность                              | Сведения о сертификате |

уполномоченного сотрудника)                    |   Электронной подписи  |

                                               +------------------------+