Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

           Форма разрешения на осуществление земляных работ

              Разрешение на осуществление земляных работ

N ___________                                    Дата ___________________

_________________________________________________________________________

                (наименование Уполномоченного органа)

Наименование заявителя (заказчика): _____________________________________

Адрес производства работ: _______________________________________________

                                      (наименование работ)

Наименование работ: _____________________________________________________

Вид и объем вскрываемого  покрытия   (вид/объем в м или кв. м)   проезжая

часть __________ тротуар __________ зеленая зона __________.

Период производства земляных работ: с ________________ по _______________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: _____

_________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных  за   производство   земляных

работ: __________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по  восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки: _________________________________________________________

                                               +------------------------+

(Ф.И.О. должность                              | Сведения о сертификате |

уполномоченного сотрудника)                    |   Электронной подписи  |

                                               +------------------------+