Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения
Иркутской области, приказу
министерства социального
развития, опеки и
попечительства Иркутской области
приказу министерства цифрового
развития и связи
Иркутской области
от 25 июля 2024 года N 60-мпр/N 53-90-мпр/N 65-18-мпр

"Приложение 4
к Порядку межведомственного
взаимодействия в системе
долговременного ухода
за гражданами пожилого
возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе

                                   Главному врачу медицинской организации

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               Согласие

            гражданина на обработку его персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

фактически проживающий по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _____________ N ____ выдан _______________________________,

в лице моего представителя (при наличии) ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, дата рождения представителя)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______________ N __________ выдан _______________________,

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

                           и его реквизиты)

в      соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" (далее -  Федеральный  закон  N 152-ФЗ)  в  целях

обеспечения социального обслуживания  в  рамках  системы  долговременного

ухода даю согласие ______________________________________________________

                                (наименование организации)

на        автоматизированную,   а   также   без     использования средств

автоматизации  обработку   моих   персональных   данных     включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных, передачу в региональный координационный центр  и  территориальные

координационные центры, созданные в структуре областного государственного

бюджетного  учреждения  "Региональный  ресурсный  многопрофильный   центр

"РОСТ",  расположенного  по   адресу:   664007,   г. Иркутск,   ул. Софьи

Перовской, стр. 30/1, в учреждение  социального  обслуживания  населения,

расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес учреждения социального обслуживания населения)

N  п/п	Персональные данные	Согласие
		ДА	НЕТ
1. Общая информация
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	Год, месяц, дата и место рождения
1.5.	Адрес места жительства
1.6.	Семейное положение
1.7.	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
1.8.	Номер контактного телефона
2. Специальные категории персональных данных
2.1. Сведения о состоянии здоровья

     Обработка персональных данных  осуществляется  в  целях  определения

нуждаемости в предоставлении социальных услуг.

     Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели

обработки персональных данных.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных   без моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального закона N 152-ФЗ.

_________________ (______________________) "___" __________ 20___ года ".

      подпись        расшифровка подписи