Приложение N 2. Формализованный бланк-вкладыш в историю болезни

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 6 июня 2022 г. N 931-р
(Приложение N 2)

Формализованный бланк-вкладыш в историю болезни ФИБ-15У

N и/р __________
Ф.И.О. матери _____________________________________

Клинические признаки
N момента	1	2	3	4	5	6	7	8	9	1	1	1	1	1	1	1	1	1
										0	1	2	3	4	5	6	7	8
Астрономическое время: число, месяц, час
Возраст: сутки, часы

СОСТОЯНИЕ

ЦНС
Судороги (С) и противосудорожная терапия (ПСТ) за последние 4 часа:
С (-), ПСТ нет	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
С (-), ПСТ была	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
С (+), ПСТ	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
эффективна	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
С (+), ПСТ нет	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4
С (+), ПСТ	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
неэффективна	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6	6

Тонус и ПСТ:
Норма без	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
ПСТ	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4	4
Гипер без ПСТ	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Норма с ПСТ	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Гипо с ПСТ	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1	1
Гипер с ПСТ	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2	2
Гипо без ПСТ	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8

Применение обезболивающей терапии:
Не применялась	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Эффект от анальгетиков есть	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
Эффект от анальгетиков и седативных есть	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2
Эффекта от анальгетиков и седативных нет	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3

Реакция на раздражение:
Нормальная или повышенная	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5
Эмоциональная, но укороченная	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1
Слабая, без эмоций	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2
Отсутствует	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5

Сужение зрачка при освещении одного глаза:
Норма или замедление	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2
Неодинаковая реакция зрачков	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
Анизокория до освещения	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5
С одной стороны реакции нет	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6
С двух сторон реакции нет	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8
СУММА СОСТОЯНИЯ ЦНС:

СОСТОЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Шунто-диффузионные расстройства:
Ребенок получает кислород	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Цианоза нет	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7	-7
Периоральный цианоз	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3
Акроцианоз	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
Разлитой цианоз	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4

Кислородотерапия:
Ребенок без кислородотерапии	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Реакция на кислород положит.	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3
Реакция на кислород ослаблена	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6
Реакция на кислород отсутствует	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8

Врожденный порок сердца:
Нет	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Сомнительно	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2
Есть	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3

Дыхание (визуально):
Нет нижеперечисленного	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2	-2
Учащенное, поверхностное	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Форсированное	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3	+3
Кряхтящее	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5
Периодическое	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8
ИВЛ	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4

Участие в дыхании вспомогательных мышц:
Не участвуют	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1
Раздувание крыльев носа	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Западение подкл. и яремной ямок	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
Западение нижних межреберий	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5
Втяжение грудины при вдохе	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7

Хрипы:
Нет или локализованные	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1
Сухие распространенные	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Влажные распространенные	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2
Крепитация распространенная	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5

Число самостоятельных дыханий в минуту:
20 и менее	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9
21 - 30	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4
31 - 40	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2
41 - 60	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1	-1
61 - 80	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
81 - 90	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5
91 и более	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7
ИВЛ	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8	+8

Дыхательная реанимация:
Нет, воронка, палатка	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
СДППД без интубации	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
Продленная интубация	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4
Система Грегори	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5	+5
ИВЛ	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6
СУММА СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Окраска кожи:
Нормальная или бледная	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3	-3
Мраморная	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1	+1
Серая	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4
Гипостазы	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9

Число сердечных сокращений в минуту:
60 и менее	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9	+9
61 - 80	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6	+6
81 - 100	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2	+2
101 и более	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Пульс пальпируется не ниже, чем:
На лучевой артерии	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5	-5
В локтевой ямке	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
В подмышечной впадине	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4	+4
На шее или не пальпируется	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7	+7
СУММА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:
ОБЩАЯ СУММА (оценка по ФИБ-15У):

<< Раздел II Раздел II		Приложение >> N 3. Ежедневная сводка о новорожденных детях, находящихся в ОИТР родовспомогательного учреждения
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 6 июня 2022 г. N 931-р "О совершенствовании организации оказания дистанционной...

Приложение N 2. Формализованный бланк-вкладыш в историю болезни

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас