Приложение 2. Заявление о разрешении на изменение имени и (или) фамилии ребенка

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Руководителю территориального управления социальной защите населения по ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя ТУ СЗН ______________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, полностью ________________________ года рождения, проживающ___ по адресу: ______________ зарегистрирован _______________________ ______________________________________ паспорт _______________________________ выдан "____________" ________________ г. ______________________________________ ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу на основании статьи 59 Семейного кодекса Российской Федерации разрешить изменить имя и (или) фамилию моего ребенка ___________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения

проживающего по адресу: ____________________________________________,

на _________________________________________________________________,

(указывается имя и (или) фамилия)

в связи с тем, что ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

(указываются причины изменения имени и (или) фамилии ребенка)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления государственной услуги "Выдача разрешений родителям, родительские права которых ограничены судом, на контакты с ребенком", а именно любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" _____________ 20___ г.

________________ (подпись)

От имени заявителя заявление заполнено и подписано уполномоченным представителем

____________________________________________________________________,

(ФИО (последнее при наличии) уполномоченного представителя)

действующего по доверенности ________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия уполномоченного представителя)

телефон для связи ____________________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных представляемого мною лица в целях предоставления государственной услуги "Выдача разрешений родителям, родительские права которых ограничены судом, на контакты с ребенком", а именно любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" _____________ 20___ г.

________________ (подпись)

Расписка

Документы принял: ___________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) специалиста, принявшего документы)

Зарегистрировано N ______________ ___________________________________

(дата, подпись)