Приложение 4. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении специализированных
жилых помещений муниципального
жилищного фонда"

                     ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

  О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ

           В ОБЩЕЖИТИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО

                         ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                      Главе администрации

                                      муниципального образования -

                                      Сараевский муниципальный район

                                      от гр. ____________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                           заявление.

В связи с _______________________________________________________________

               (указать причину нуждаемости в жилом помещении)

прошу принять меня на учет граждан, нуждающихся в  предоставлении   жилых

помещений в общежитиях.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

Ф.И.О. заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт: номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

     Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений не имеем.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  подтверждаю(ем)  свое

согласие  на  обработку  органами  местного  самоуправления  персональных

данных,    на  проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на  запрос

документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     Я  предупрежден(на),  что  в  случае  принятия на учет обязан(а) при

изменении   указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить

документы,    подтверждающие    произошедшие    изменения,    в    орган,

осуществляющий принятие на учет.

     К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель    несет    ответственность   за  правильность  и  полноту

представленных сведений, указанных в заявлении.

     Заявитель

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью, подпись)

     Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи

   или законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

"___"________________ 20___ г.