Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

                                            "___" ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на ввод объекта в

 эксплуатацию федерального органа исполнительной власти, органа

 исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                 самоуправления, организации)

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации   прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  ввод  объекта  в

эксплуатацию.

1. Сведения о застройщике
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения об объекте
2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
3. Сведения о земельном участке
3.1		Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства
4. Сведения о разрешении на ввод объекта в эксплуатацию
N		Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение	Номер документа		Дата документа

     При  этом  сообщаю,  что  внесение  изменений  в  разрешение на ввод

объекта в эксплуатацию запрашивается на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1
2
3

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления государственной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ____________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________

Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)