Приложение 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе"

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), (наименование) заявителя

(представителя заявителя)

__________________________________________________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

__________________________________________________________________________,

(контактный телефон)

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

__________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальной услугу "Запись на обучение по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ________________________________________________________________________

(специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной

деятельности, свидетельством о муниципальной аккредитации, дополнительными

образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления,

режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ___________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при

осуществлении административных процедур в рамках предоставления

Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной

общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях,

предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", осуществляется на основании моего заявления,

поданного в Организацию.

К запросу прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых заявителем,

в соответствии с пунктами 2.6.1 - 2.6.2 настоящего

Административного регламента)

_______________________________________ ___________ _____________________

Заявитель (представитель заявителя) Подпись Расшифровка подписи

Дата "___" _________ 20__ г.

____________________________ (подпись заявителя)