Приложение N 8. Заявление об аварии (инциденте) на объекте жилищно-коммунального хозяйства на территории городского округа - город Тамбов

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        об аварии (инциденте) на объекте жилищно-коммунального

       хозяйства на территории городского округа - город Тамбов

N п/п	Категория сведений		Содержание сведений
1.	Заявитель (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и телефон юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)
2.	Дата и время возникновения события
3.	Статус события (авария/инцидент)
4.	Описание объекта, на котором произошло событие
5.	Адрес местоположения объекта
6.	Наименование собственника (иного законного владельца), на объекте которого произошла авария (инцидент), контактная информация по руководству и дежурным службам
7.	Наименование эксплуатирующей организации, на объекте которой произошла авария (инцидент), контактная информация по руководству и дежурным службам
8.	Должностное лицо, ответственное за разработку и реализацию плана мероприятий по устранению аварии или инцидента, осуществляющее земляные работы, контактная информация
9.	Сведения об объеме частичного (полного) ограничения ресурсоснабжения, с указанием категорий потребителей, в том числе количество многоквартирных домов, индивидуальных домовладений	Факт ограничения ресурсоснабжения, да/нет
		Вид ограничения ресурсоснабжения (частичное/полное)
		Перечень объектов, относящихся к первой категории потребителей (больницы, родильные дома, детские дошкольные учреждения с круглосуточным пребыванием детей, картинные галереи, химические и специальные производства, шахты, операционные, реанимационные помещения и т.п.), подпавших под ограничение ресурсоснабжения
		Количество объектов социальной инфраструктуры, подпавших под ограничение ресурсоснабжения, шт.
		Адресный перечень многоквартирных домов
		Количество индивидуальных домовладений
		Перечень иных объектов, подпавших под ограничение ресурсоснабжения
10.	Сведения о связанных ограничениях, вызванных аварией или инцидентом	Факт связанных ограничений, да/нет
		Сферы жилищно-коммунального хозяйства, в которых дополнительно прекращено ресурсоснабжение вследствие таких ограничений
		Перечень объектов, относящихся к первой категории потребителей (больницы, родильные дома, детские дошкольные учреждения с круглосуточным пребыванием детей, картинные галереи, химические и специальные производства, шахты, операционные, реанимационные помещения и т.п.), подпавших под дополнительное ограничение ресурсоснабжения
		Количество объектов социальной инфраструктуры, подпавших под дополнительное ограничение ресурсоснабжения, шт.
		Адресный перечень многоквартирных домов
		Количество индивидуальных домовладений, шт.
		Перечень иных объектов, подпавших под дополнительное ограничение ресурсоснабжения
11.	Фотографии места события

_________________________________________________________________________

     (должность заявителя, подпись заявителя, Ф.И.О. заявителя)