Приложение N 3. Расписка в получении документов на предоставление муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" на территории городского округа - город Тамбов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                 РАСПИСКА

       в получении документов на предоставление муниципальной услуги

      "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" на

                территории городского округа - город Тамбов

             Администрация города Тамбова Тамбовской области

_________________________________________________________________________

                (орган предоставления муниципальной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (уполномоченный орган администрации города Тамбова Тамбовской области)

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего по доверенности от ____________________ N __________________

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал _________________________________ "__" __________ 20___ г.

          (подпись, фамилия, инициалы заявителя (представителя))

Документы принял __________________________________ "___" ______ 20___ г.

                  (подпись, фамилия, инициалы сотрудника)

Входящий номер заявления ___________________ от "___" ________ 20__ г.

Дата получения разрешения "___" _________ 20__ г.