Приложение N 12. Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                 ________________________________________

                                     (наименование должности, Ф.И.О.

                                   руководителя уполномоченного органа

                                 администрации города Тамбова Тамбовской

                                              области)

                                _________________________________________

                                 (адрес места нахождения уполномоченного

                                    органа администрации города Тамбова

                                          Тамбовской области)

                                _________________________________________

                                  (сведения о заявителе, представителе

                                              заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  срок  действия разрешения на осуществление земляных

работ N _____, выданного "__" ______ 20__ г. ____________________________

________________________________________________________________________,

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

   телефон юридического лица; фамилия, имя и отчество физического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__" _____ 20 ___ г. N _________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

    месту жительства и данные документа, подтверждающего его личность,

                                 телефон)

для _____________________________________________________________________

             (наименование объекта, вид, цель земляных работ)

по адресу ______________________________________________________________,

по причине ______________________________________________________________

     Приложение:

     1) график осуществления земляных работ;

     2) документ, подтверждающий личность заявителя;

     3)   документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

действовать от его имени.

     Заявитель   несет   ответственность за достоверность предоставленной

информации.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

    (указать способ получения результата - выдать лично, почтой и т.д.)

Дата __________              Подпись заявителя,

                             представителя заявителя ____________________

                                                     (фамилия, инициалы)