Приложение N 10. Журнал регистрации заявлений, информации (данных), полученных от муниципального казенного учреждения "Единая городская центральная диспетчерская служба" о земляных работах в связи с авариями (инцидентами)

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                ЖУРНАЛ

      регистрации заявлений, информации (данных), полученных

     от муниципального казенного учреждения "Единая городская

   центральная диспетчерская служба" о земляных работах в связи

                      с авариями (инцидентами)

N п/п	Дата и время приема заявления, информации (данных)		Фамилия, инициалы передавшего информацию диспетчера МКУ "ЕГЦДС"	Наименование организации (юридического лица), Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя), осуществляющего земляные работы в связи с аварией (инцидентом)		Адрес места работ	Вид территории, нарушенного твердого покрытия и благоустройства	Номер выданного разрешения	Ф.И.О. сотрудника уполномоченного органа, принявшего информацию
	Дата	Время		Заявитель	Представитель заявителя				Фамилия	Подпись