Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                        _________________________________

                                         (наименование должности, Ф.И.О.

                                           руководителя уполномоченного

                                           органа администрации города

                                           Тамбова Тамбовской области)

                                        _________________________________

                                            (адрес места нахождения

                                             уполномоченного органа

                                         администрации города Тамбова

                                              Тамбовской области)

                                        _________________________________

                                             (сведения о заявителе,

                                             представителе заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ

________________________________________________________________________,

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

                    телефон юридического лица; фамилия,

     имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__" ______ 20__ г. N _________,

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

    месту жительства и данные документа, подтверждающего его личность,

                                 телефон)

для _____________________________________________________________________

             (наименование объекта, вид, цель земляных работ)

по адресу _______________________________________________________________

     Приложение:

     1)    исполнительный    чертеж  существующих  объектов  капитального

строительства,   согласованный   с   владельцами  подземных коммуникаций,

находящихся на земельном участке, и землепользователями;

     2)   выписка   из  реестра  членов саморегул