Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ" на территории городского
округа - город Тамбов

                                        _________________________________

                                         (наименование должности, Ф.И.О.

                                           руководителя уполномоченного

                                           органа администрации города

                                           Тамбова Тамбовской области)

                                        _________________________________

                                            (адрес места нахождения

                                             уполномоченного органа

                                         администрации города Тамбова

                                              Тамбовской области)

                                        _________________________________

                                             (сведения о заявителе,

                                             представителе заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ

________________________________________________________________________,

   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, адрес и

                    телефон юридического лица; фамилия,

     имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

за которого действует по доверенности от "__" ______ 20__ г. N _________,

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя и отчество, адрес регистрации представителя по

    месту жительства и данные документа, подтверждающего его личность,

                                 телефон)

для _____________________________________________________________________

             (наименование объекта, вид, цель земляных работ)

по адресу _______________________________________________________________

     Приложение:

     1)    исполнительный    чертеж  существующих  объектов  капитального

строительства,   согласованный   с   владельцами  подземных коммуникаций,

находящихся на земельном участке, и землепользователями;

     2)   выписка   из  реестра  членов саморегулируемой организации (при

необходимости);

     3) график осуществления земляных работ;

     4) документ, подтверждающий личность заявителя;

     5)   документ,   подтверждающий  полномочия  представителя заявителя

действовать от его имени;

     6)  цифровые  фотографические  изображения места проведения земляных

работ до начала проведения работ;

     7) проект организации дорожного движения (при необходимости);

     8)  разрешение на удаление и (или) пересадку деревьев и кустарников,

(при необходимости);

     9) иные документы.

     Заявитель   несет   ответственность за достоверность предоставленной

информации.

     Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

    (указать способ получения результата - выдать лично, почтой и т.д.)

     Заявитель

     (представитель заявителя)  ______________    _______________________

                                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

Дата ________________