Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
регистрации домашних
животных на территории
Рязанской области

                                         Начальнику ГБУ Рязанской области

                                         ________________________________

                                             (название учреждения)

                                         от _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         проживающего ___________________

                                         ________________________________

                                         (адрес регистрации)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (адрес места пребывания)

                                         документ, удостоверяющий

                                         личность,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (серия, номер, кем и когда

                                         выдан)

                                         ________________________________

                                               (номер телефона)

                                         ________________________________

                                            (адрес электронной почты)

                               заявление

     Прошу  зарегистрировать  /  внести  изменения  (в том числе связи со

сменой  владельца)  / снять с регистрационного учета (нужное подчеркнуть)

принадлежащее мне животное (далее - регистрация домашнего животного):

вид: ___________________________________________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

пол: ___________________________________________________________________;

кличка: ________________________________________________________________;

порода: ________________________________________________________________;

окрас: _________________________________________________________________;

идентификационный номер

электронного чипа (при наличии): _______________________________________;

информация о вакцинации от бешенства (при наличии): ____________________;

адрес фактического местонахождения домашнего животного: _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  учреждения  ветеринарии,  по  которому  планирую  осуществить

регистрацию домашнего животного: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата    и    время  осуществления  регистрации  домашнего  животного

________________________________________________________________________.

     Информация о владельце домашнего животного:

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

________________________________________________________________________,

     данные паспорта (серия, номер, когда и    кем   выдан)   или   иного

документа, удостоверяющего личность в соответствии  с   законодательством

Российской Федерации ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     адрес места жительства или места пребывания ________________________

________________________________________________________________________;

     номер телефона и адрес электронной почты ___________________________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных  данных"  даю  согласие  на  использование

персональных  данных в целях регистрации домашнего животного, а так же на

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  использование информации,

осуществление    любых    иных    действий,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

Приложение: ____________________________________________________________.

               (сведения об утилизации трупа домашнего животного)

Дата: _________________/_______________/_________________________________

                            (подпись)         (фамилия, инициалы)