Приложение В2. Пример экстренной памятки для пациентов, находящихся на кетогенной диете

Приложение В2

Пример экстренной памятки для пациентов, находящихся на кетогенной диете

Внимание! Пациент находится на кетогенной диете.

Кетогенная диета (КД) - диета под медицинским наблюдением, высокожировая, низкоуглеводная. Является одним из способов лечения некоторых фармакорезистентных эпилепсий. Она индивидуально подбирается для каждого ребенка, поэтому предписания по калорийности и соотношению белков, жиров и углеводов специфичны для каждого ребенка.

При соблюдении кетогенной диеты целевые значения кетонов:

в крови - 2 - 5 ммоль/л (допустимое значение до 6 при хорошем самочувствии),

в моче - 8 - 16 ммоль/л.

При снижении уровня кетонов в крови возможно возвращение/усиление приступов.

Диета имеет некоторые побочные эффекты и особенности, но обычно неплохо переносится. Многие виды недомогания могут лечиться амбулаторно. Пациент на КД обычно нуждается в стационарном наблюдении, если имеет следующие жалобы:

Рвота и диарея (обычно вызваны гастроэнтеритом)

Фебрильная лихорадка

Учащение эпилептических приступов.

Помощь:

4 ключевых фактора при обращении за медицинской помощью:

1. Определение причины недомогания (при признаках сепсиса, рвоты с кровью или желчью необходима госпитализация в стационар)

2. Определение уровня обезвоживания

3. Выявление кетоацидоза (определение кислотно-щелочного состояния и газов крови (исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови), уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови, уровня общего кальция в крови, уровня калия в крови, уровня хлоридов в крови, исследование уровня молочной кислоты в крови; слабость, тошнота, фруктовый (кетоновый) запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия, тахипноэ)

4. Определение отклонения от обычного уровня кетонемии - пациенты и их родители должны знать обычный уровень кетонемии при хорошем самочувствии ребенка:

При кетонемии более 5 ммоль/л и отсутствии клинических признаков кетоза необходимо наблюдение,

Кетонемия ниже 2 ммоль/л НЕ является опасной, но нежелательна.

Оказание помощи:

I. Обезвоживание

1. При легком обезвоживании:

Оральная регидратация:

Увеличение количества обычных напитков - вода, чай без сахара.

Нельзя! Употребление напитков с сахаром, соков, молока.

Кето-жидкости разрешены.

Если пациент не пьет - контролируйте уровень обезвоживания, измените лечение при необходимости.

2. Умеренное обезвоживание, но ребенок охотно пьет, нет рвоты

Оральная регидратация, могут использоваться регидратирующие солевые препараты для перорального приема - Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат** - содержат, соответственно, 1 и 1,5 г декстрозы** на 100 мл раствора

Регидратация более важна, чем снижение целевого уровня кетоза!

3. Умеренное обезвоживание, но ребенок не хочет пить

При отсутствии рвоты возможна регидратация через назогастральный зонд - Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат** + (Кето-жидкости при отсутствии гиперкетоза).

4. Выраженное обезвоживание

Любой ребенок с тяжелым обезвоживанием нуждается во внутривенном введении 0,9 % раствора натрия хлорида** 10 - 20 мл/кг, далее при необходимости могут быть введены другие растворы.

НЕТ необходимости во введении раствора декстрозы** при гликемии более 2,6 ммоль/л.

II. Гипогликемия

Уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л:

Проверьте уровень кетонов. Если они в нужных значениях, а пациент неврологически стабильный - допустите гипогликемию. Если возникают неврологические симптомы - пероральный прием углеводов.

2 - 5 г углеводов:

20 - 50 мл фруктового сока

1 чайная ложка сахара, варенье, мед или сироп (можно с водой, чаем)

5 г (1 чайная ложка) #декстрозы** порошок в 100 мл воды [100]

Можно использовать 10 % раствор декстрозы** (10 мл - 1 г декстрозы**)

Уровень глюкозы выше 2,6 ммоль/л, но есть симптомы гипогликемии:

Ребенок вялый, снижен тонус, бледный, летаргия, снижена температура тела, холодный и липкий пот, цианоз. Начать лечение гипогликемии тем же путем. Измерить уровень глюкозы через 15 - 20 минут после начала лечения, если результатов нет - повторить лечение. Для пациентов без сознания и/или с судорогами (если невозможен пероральный прием глюкозы) - внутривенное введение 10 % декстрозы** в дозе 5 мл/кг. Если эпизоды гипогликемии повторяются - сообщите диетологу, возможно, нужно изменить кетосоотношение.

III. Кетоз

Провести исследование кислотно-основного состояния и газов крови. Если рН нормальный - продолжайте КД. Если pH (некомпенсированный ацидоз) - снизить отношение при КД или выпить углеводный раствор (например, 20 - 50 мл фруктового сока).

Лечение гиперкетонемии. Включение в диету или внутривенное введение дополнительных углеводов:

20 - 50 мл фруктового сока

1 чайная ложка сахара, варенье, мед или сироп (можно с водой, чаем)

Повторное определение кетонов в крови через 120 минут после приема дополнительных углеводов

Если кетонемия 6 ммоль/л и/или определяются симптомы ацидоза - дайте ребенку еще 30 мл сока/чая с сахаром

Если вторая порция углеводов не имеет эффекта, то необходимо внутривенное введение 5 % раствора декстрозы**

Контроль уровня кетонов каждые 6 часов

Нет необходимости в контроле гликемии. Необходимые показатели более 2,6 ммоль/л.

Заключение:

При высоком кетозе и хорошем самочувствии - наблюдение

При высоком кетозе и общей слабости - дополнительное обследование и лечение сопутствующих заболеваний

Высокий кетоз и ацидоз - внутривенное введение 5 % раствора декстрозы** и 0,9 % раствора натрия хлорида**

Высокий кетоз и гипогликемия - стандартное лечение гипогликемии.