Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты выпускнику 11 класса, награжденному медалью "За особые успехи в учении" I (II) степени

Приложение
к Положению
о предоставлении единовременной
денежной выплаты выпускникам 11 классов
общеобразовательных школ городского
округа город Буй Костромской области,
награжденных медалью "За особые успехи
в учении" I (II) степени

                                        В отдел образования администрации

                                        городского   округа   город   Буй

                                        Костромской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

   о назначении  единовременной денежной выплаты выпускнику 11 класса,   

    награжденному медалью "За особые  успехи в учении" I (II) степени    

     Я, _________________________________________________________________

                         (ФИО полностью,  дата рождения)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

паспортные данные: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

тел. ___________________________________________________________________.

     Прошу   назначить  единовременную  денежную  выплату  выпускнику  11

класса, награжденному медалью "За особые успехи в учении" I (II) степени.

     На  обработку  предоставленных  персональных  данных путем их сбора,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования,  распространения (в том числе передачи) с целью назначения

и  выплаты единовременного пособия согласен(на). Разрешаю обработку своих

персональных  данных  посредством  внесения их в электронные базы данных,

включения  в  списки  (реестры),  отчетные  формы.  Я  не возражаю против

обмена  (приема,  передачи)  моими  персональными  данными  с  органами и

организациями,  имеющими  сведения,  необходимые для назначения и выплаты

единовременного пособия, или осуществляющими его выплату:

__________________________________________________   ____________________

         Фамилия, имя, отчество заявителя                  Подпись

     Прошу перечислить, причитающуюся мне единовременную денежную выплату

_________________________________________________________________________

                     (номер счета и отделение банка)

____ _________ 20 ___ года                          _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы гр. ___________________________________________________________

Приняты ____ _________ 20 ___ 20 года Регистрационный N _________________

_________________________

  (Подпись специалиста)