Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 05.08.2024 г. N 18-1056
"Приложение N 4
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 24 октября 2013 г. N 555-ОС
Форма заявления N 1
в Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от
_______________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
Телефоны:
дом. ______________ раб. ______________
сот. __________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО
"Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории
Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими
изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):
- протезом грудных желез и двумя лифами-креплениями к протезу;
- лечебным бандажом;
- сложной ортопедической обувью;
- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- корсетом.
В соответствии с постановлением Правительства Пензенской области от
27.09.2022 N 816-пП "О мерах по реализации отдельных положений
Федерального закона от 30.12.2020 N 491-ФЗ "О приобретении отдельных
видов товаров, работ, услуг с использованием электронного сертификата",
прошу предоставить мне меры поддержки с использованием электронного
сертификата на приобретение протезно-ортопедического изделия:
_____________ (да), ____________ (нет).
(нужное отметить)
Сообщаю следующие сведения о номере национального платежного
инструмента для приобретения (оплаты) протезно-ортопедического изделия с
использованием электронного сертификата, предусмотренного
законодательством Российской Федерации о национальной платежной системе
(реквизиты банковской карты платежной системы МИР):
N расчетного счета _____________________________________________________.
С порядком определения предельной стоимости единицы
протезно-ортопедического изделия по медицинским показаниям,
приобретаемого с использованием электронного сертификата за счет средств
бюджета Пензенской области, ознакомлен(а).
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов прошу:
+-----+
| | направить почтой на бумажном носителе;
+-----+
+-----+
| | направить по адресу электронной почты: __________________________
+-----+
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ _________________________________
дата подачи заявления подпись заявителя
________________________ ___________ ________________________________
Наименование должности подпись инициалы, фамилия
работника ОСЗН
Регистрационный N _____ от __ ________________ 202__ г.
-------------------------------------------------------------------------
__________________________________ ___________ ______________________
Наименование должности специалиста подпись Ф.И.О.
Министерства, принявшего документы
от уполномоченного органа
Регистрационный N _____ от __ ________________ 202__ г.
Форма заявления N 2
в Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от
_______________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
______________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
Телефоны:
дом. ______________ раб. ______________
сот. __________________________________
Заявление
Согласно Закону Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об
обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории
Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими
изменениями) прошу обеспечить моего ребенка _____________________________
________________________________________________________________________:
(Фамилия, имя, отчество ребенка)
- сложной ортопедической обувью;
- сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.
В соответствии с постановлением Правительства Пензенской области от
27.09.2022 N 816-пП "О мерах по реализации отдельных положений
Федерального закона от 30.12.2020 N 491-ФЗ "О приобретении отдельных
видов товаров, работ, услуг с использованием электронного сертификата",
прошу предоставить мне меры поддержки с использованием электронного
сертификата на приобретение протезно-ортопедического изделия:
_______________ (да), ______________ (нет).
(нужное отметить)
Сообщаю следующие сведения о номере национального платежного
инструмента для приобретения (оплаты) протезно-ортопедического изделия с
использованием электронного сертификата, предусмотренного
законодательством Российской Федерации о национальной платежной системе
(реквизиты банковской карты платежной системы МИР):
N расчетного счета _____________________________________________________.
С порядком определения предельной стоимости единицы
протезно-ортопедического изделия по медицинским показаниям,
приобретаемого с использованием электронного сертификата за счет средств
бюджета Пензенской области, ознакомлен(а).
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и
прилагаемых к нему документов прошу:
+-----+
| | направить почтой на бумажном носителе;
+-----+
+-----+
| | направить по адресу электронной почты: __________________________
+-----+
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п |
Наименование документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ _________________________________
дата подачи заявления подпись заявителя
________________________ ___________ ________________________________
Наименование должности подпись инициалы, фамилия
работника ОСЗН
Регистрационный N _____ от __ ________________ 202__ г.
-------------------------------------------------------------------------
__________________________________ ___________ ______________________
Наименование должности специалиста подпись Ф.И.О.
Министерства, принявшего документы
от уполномоченного органа
Регистрационный N _____ от __ ________________ 202__ г.
|
<< Приложение N 1 |
||
|
Содержание Приказ Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 5 августа 2024 г. N 18-1056 "О внесении изменений... |