"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских округов
Пензенской области государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий"
___________________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Фамилия ___________________________________
Имя _______________________________________
Отчество ____________________ (при наличии)
Число "__" месяц "______" год рождения ____
Адрес места жительства (пребывания):
Улица: ____________________________________
Дом (корпус, строение) ____________________
квартира __________________________________
Населенный пункт (город, село и пр.)
___________________________________________
Район _____________________________________
Пензенская область
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия ___________, номер __________________
Когда, кем выдан __________________________
___________________________________________
Данные документа, подтверждающего
регистрацию в системе индивидуального
персонифицированного) учета (*)
______________ ______-______-______-_______
Тел. ______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):
___________________________________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу назначить мне с _____________________ года в соответствии с Законом
Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной поддержки
отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской
области", меры социальной поддержки как
_________________________________________________________________________
(указать категорию льготника, имеющего право
на получение компенсации)
_________________________________________________________________________
(указываются виды выплат: ЕДК ЖКУ, ЕДВ, ЕДК за телефон,
единовременное пособие, ДК за установку телефона)
сделать перерасчет в связи с изменениями: ______________________________,
в том числе на совместно проживающих со мной членов моей семьи, имеющих
право на компенсацию (указываются данные о членах семьи, проживающих и
зарегистрированных на данной площади, оплачивающих услуги по одному
лицевому счету):
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи (вид, N, серия, дата выдачи, кем выдан)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
Я подтверждаю, что мы ведем совместное хозяйство.
Сведения о зарегистрированных гражданах по указанному адресу:
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Дата рождения
|
Степень родства, документ, подтверждающий родство с заявителем (N, серия, дата выдачи, кем выдан)
|
Данные паспорта / свидетельства (N, серия, дата выдачи, кем выдан)
|
Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (*)
|
|
1
|
|
-
|
гражданин
|
-
|
-
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Сведения о законном представителе:
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Дата рождения
|
Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (*)
|
Данные паспорта и документа, подтверждающего его полномочия (N, серия, дата выдачи, кем выдан), телефон, адрес электронной почты (при наличии)
|
|
1
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении, в котором зарегистрирован(а) (проживаю)
по месту жительства или по месту пребывания:
- форма собственности: частная собственность, государственная
собственность, муниципальная собственность (нужное подчеркнуть);
- кем является гражданин (члены его семьи) (нужное подчеркнуть):
собственник, наниматель (нужное подчеркнуть);
- тип жилого помещения: многоквартирный дом, индивидуальный дом
(нужное подчеркнуть);
- всего этажей в жилом помещении ___; этаж, на котором проживаю ___;
- наличие лифта (есть/нет) _____;
- размер площади: общей _______, жилой ______;
- количество комнат ______;
- наличие приборов учета потребления коммунальных услуг: свет
(есть/нет) _____, газ (есть/нет) _____, вода (есть/нет) _____.
О благоустроенности моего жилого помещения сообщаю следующее:
- наличие электричества (есть/нет) _____;
- наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) _____;
- наличие сжиженного газоснабжения (есть/нет) _____;
- вид отопления ________________;
- вид горячего водоснабжения __________________;
- вид холодного водоснабжения _______________________;
- вид водоотведения ______________________;
- наличие газовой плиты для пищеприготовления (есть/нет) _____;
- наличие электрической плиты для пищеприготовления (есть/нет) ____;
- наличие газового водонагревателя (есть/нет) _____;
- наличие ванны (есть/нет) _____; размер ванны ______ (можно указать
примерно);
- наличие душа (есть/нет) _____;
- наличие санузла (есть/нет) _____.
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
N документа
|
Дата выдачи
|
Орган выдавший документ
|
|
1
|
|
|
|
|
Сведения о договоре найма жилого помещения:
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма
|
Дата рождения
|
Наименование документа
|
N документа, дата выдачи
|
|
1
|
|
|
|
|
Компенсацию прошу перечислять на мой текущий счет N ________________
в кредитную организацию _________________________________ или выплачивать
через отделение почтовой связи N __________________ (нужное подчеркнуть).
Компенсацию я (и члены моей семьи) по другим основаниям (не)
получаю(ют). Если члены семьи получают выплату, то указать по какой
категории ______________________________________________________________.
Я не являюсь (являюсь) лицом, замещающим на постоянной основе
государственные должности Пензенской области, муниципальные должности
(нужное подчеркнуть).
Уведомление о приостановлении рассмотрения заявления, поданного
лично в орган местного самоуправления (либо через МФЦ), прошу направить
(необходимо выбрать один или несколько способов - нужное подчеркнуть):
- в бумажном виде - из органа местного самоуправления;
- в электронном виде - на адрес электронной почты.
Результат предоставления услуги прошу направить (необходимо выбрать
один или несколько способов - нужное подчеркнуть);
- в бумажном виде: из уполномоченного органа, МФЦ;
- в электронном виде: в личном кабинете Единого портала,
Регионального портала.
Обязуюсь в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера выплат или их прекращение.
Мне известно, что получение выплаты возможно только по одному
основанию и в случае несообщения данных, влияющих на выплату компенсации,
удержание будет произведено в соответствии с действующим
законодательством.
С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).
Об ответственности за представление заведомо ложных сведений
предупрежден (а).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных и данных членов моей семьи (указанных в заявлении) в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации,
информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
К заявлению прилагаю документы (копии документов) (в зависимости от
сложившейся конкретной жизненной ситуации) в количестве ___ шт., в том
числе (необходимое подчеркнуть):
1) копия документа, подтверждающего правовые основания владения и
пользования жилым помещением (в случае если право на жилое помещение не
зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости);
2) копия документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, и его заверенный перевод на русский язык в
соответствии с законодательством Российской Федерации (предоставляется
гражданами в случае регистрации рождения на территории иностранного
государства);
3) копия документа о заключении брака, выданного компетентным
органом иностранного государства, и его заверенный перевод на русский
язык в соответствии с законодательством Российской Федерации
(предоставляется гражданами в случае регистрации брака на территории
иностранного государства);
4) копия документа, подтверждающего полномочие представителя
гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина);
5) копия судебного постановления об установлении места проживания
гражданина и членов его семьи - в случае отсутствия иных документов,
подтверждающих место их проживания;
6) копия судебного постановления об установлении факта проживания
несовершеннолетних детей на территории Пензенской области,
подтверждающего совместное проживание несовершеннолетних детей с матерью
(при отсутствии иных документов, подтверждающих совместное проживание
несовершеннолетних детей с матерью);
7) (*) Сведения (выписка) о решении органа опеки и попечительства об
установлении опеки над ребенком;
8) (*) сведения о жилом помещении, содержащиеся в Едином
государственном реестре недвижимости, в случае если права на указанное
жилое помещение зарегистрированы в Едином государственном реестре
недвижимости;
9) (*) копия документа (сведения) об отнесении гражданина к
отдельной категории, подтверждающего право гражданина на компенсацию;
10) (*) сведения о назначении компенсации в другом субъекте
Российской Федерации (в случае изменения места жительства или места
пребывания);
11) (*) сведения о регистрации гражданина по месту жительства или
месту пребывания в пределах Российской Федерации;
12) (*) сведения о рождении;
13) (*) сведения о заключения брака;
14) (*) сведения о начислениях, о произведенных платежах за месяц,
предшествующий (текущий) месяцу подачи заявления о назначении
(перерасчете) компенсации, и характеристиках объектов жилищного фонда;
15) другие документы ______.
"__" ______________ 20__ г. ___________________________________
(подпись гражданина)
Заявление принято: "__" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под
N __________ Подпись специалиста _____________________
------------------------------
(*) - представляются гражданином по собственной инициативе.
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Документы гр. ______________________________________________________
принял _________________________________________________________________.
Дата ___________________________________
Входящий номер документа _______________
Подпись специалиста ____________________
Контактный телефон _____________________".
