Приложение. Заявление на получение единовременной выплаты

Приложение
к Порядку

В департамент по социальной
политике администрации города
Нижнего Новгорода
от __________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации
__________________________
паспорт: серия ____ номер __________________
выдан __________________
кем выдан паспорт и дата выдачи
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Тел. _________________________

Заявление

В соответствии с постановлением администрации города Нижнего Новгорода от ___ N ___ "Об утверждении порядка предоставления единовременной выплаты первоклассникам общеобразовательных учреждений из семей участников специальной военной операции", прошу предоставить единовременную денежную выплату

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________, ___________________________________________

(дата рождения) (паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированному по месту жительства _______________________________________,

на ребенка ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

поступающего в первый класс___________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить в

_____________________________________________________________________________

(полное наименование кредитной организации)

на л/с N /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/,

на имя _______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)

Приложение (документы в соответствии с Порядком):

Способ уведомления о принятом решении:

1. Почта _____________________________________________________________________

(указать адрес)

2. Электронный адрес _________________________________________________________

(указать адрес электронной почты)

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

Ознакомлен (на), что указанные выплаты производятся единовременно и однократно.

Даю согласие на обработку персональных данных.

"__" _______________ 20___ г.

___________________________________
(подпись заявителя с расшифровкой подписи)

"__" _______________ 20___ г.

____________________________________
(подпись специалиста принявшего заявление с расшифровкой подписи)