Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 06 августа 2024 г. N 37

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание адресной материальной помощи
в виде единовременной денежной выплаты"

	В отдел по _______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _____________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N ________________________

                                (регистрационный номер)

об оказании адресной материальной помощи в виде единовременной денежной

выплаты участнику специальной операции, получившему в ходе проведения

      специальной операции ранения (контузии, травмы, увечья)

Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации
Адрес факт. проживания
Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность (за исключением случаев обращения лиц, оказавшихся без документов связи с кражей личных вещей)
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия			Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

------------------------------

(*) заполняется в случае обращения Представителя Заявителя

------------------------------

     Прошу    оказать    мне    адресную    материальную  помощь  в  виде

единовременной  денежной выплаты на основании постановления Правительства

Рязанской    области   от  24  января  2006  N 7  "Об  оказании  адресной

материальной помощи" как:

	военнослужащему,
	лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции,
	гражданину, пребывающему в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,
	военнослужащему, призванному на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации",
	лицу, заключившему контракт (имевшему иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной операции, принимавшему (принимающему) участие в специальной военной операции, получившему ранение (контузию, травму, увечье) в ходе специальной военной операции.

К заявлению прилагаю следующие документы:

	документ, удостоверяющий личность	на		листах
	страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя, членов семьи заявителя (при их наличии), учитываемых при назначении адресной материальной помощи, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (при наличии)	на		листах
	документ, подтверждающий участие в специальной операции военнослужащего, гражданина, пребывавшего в добровольческих формированиях, лица, заключившего контракт (имевшего иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в ходе специальной операции	на		листах
	контракт о пребывании в добровольческом формировании либо документ, подтверждающий заключение такого контракта или пребывание в добровольческом формировании	на		листах
	контракт с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в ходе специальной операции, либо документ, подтверждающий заключение такого контракта или наличие иных правоотношений с указанными организациями	на		листах
	документ, содержащий сведения о регистрации военнослужащего, гражданина, пребывавшего в добровольческих формированиях, лица, заключившего контракт (имевшего иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации в ходе специальной операции, на дату получения им увечья (ранения, травмы, контузии) по месту жительства, в том числе на территории Рязанской области, либо в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации - сведения о его регистрации по месту пребывания на территории Рязанской области, либо содержащий сведения о призыве военнослужащего на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" на территории Рязанской области, либо содержащий сведения о прохождении военнослужащим службы в составе Вооруженных Сил Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, дислоцированных на территории Рязанской области, либо документ, подтверждающий заключение контракта о пребывании граждан Российской Федерации в добровольческих формированиях с Министерством обороны Российской Федерации в лице военного комиссара муниципального образования (муниципальных образований), расположенных на территории Рязанской области, или командира воинской части, выполняющей мероприятия по формированию добровольческих формирований, расположенной на территории Рязанской области, либо подтверждающий заключение военнослужащим контракта о прохождении военной службы для участия в специальной операции в пункте отбора на военную службу по контракту по Рязанской области или военном комиссариате Рязанской области или направление его из пункта отбора на военную службу по контракту Рязанской области для прохождения военной службы по контракту для участия в специальной операции	на		листах
	документ, содержащий сведения о получении (неполучении) выплаты (компенсаций или иных аналогичных выплат) в связи с полученным ранением (контузией, травмой, увечьем) в ходе участия в специальной операции в соответствии с законодательством другого субъекта Российской Федерации	на		листах
	документы, подтверждающие факт получения ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения специальной операции	на		листах

     Причитающуюся   мне  сумму  единовременной  денежной  выплаты  прошу

перечислять (отметить необходимое):

	на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая карта жителя Рязанской области) ______________________________________________________
	на лицевой счет в банке

наименование банка _______________________ номер филиала ________________

_________________________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

Результат предоставления услуги хочу получить:

В бумажном виде

	в МФЦ (указать адрес)
	в отделе социальной защите населения

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)    с    Порядком    назначения   и  выплаты  адресной

материальной  помощи в виде единовременной денежной выплаты, утвержденным

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  24.01.2006 N 7 "Об

оказании адресной материальной помощи".

     За  достоверность  представленных  сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя

Заявление и документы, представленные			на _______	л.
		(фамилия, имя, отчество Заявителя)
соответствующие требованиям постановления Правительства Рязанской области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи" приняты.
Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	Должность	Подпись	Фамилия, инициалы

-------------------------------------------------------------------------

                             ЛИНИЯ ОТРЕЗА

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для предоставления государственной услуги
Заявление и предоставленные документы, представленные				на		л.,
		(фамилия, имя, отчество Заявителя)
соответствующие требованиям постановления Правительства Рязанской области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи" приняты.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должность	Подпись	Фамилия, инициалы".