Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 06 августа 2024 г. N 37

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание адресной материальной помощи
в виде единовременной денежной выплаты"

	В отдел по _______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _____________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________

                           (регистрационный номер)

об оказании адресной материальной помощи в виде единовременной денежной

выплаты гражданам Российской Федерации, получившим ранение (контузию,

травму, увечье) 15 октября 2022 года на полигоне "Северный"

                         Белгородской области

Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации
Адрес факт. проживания
Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность (за исключением случаев обращения лиц, оказавшихся без документов связи с кражей личных вещей)
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

------------------------------

(*) заполняется в случае обращения Представителя Заявителя

------------------------------

     Прошу    оказать    мне    адресную    материальную  помощь  в  виде

единовременной  денежной выплаты на основании постановления Правительства

Рязанской    области   от  24  января  2006  N 7  "Об  оказании  адресной

материальной  помощи"  как  гражданину  Российской Федерации, получившему

ранение  (контузию,  травму,  увечье)  15  октября  2022 года на полигоне

"Северный" Белгородской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

	документ, удостоверяющий личность	на		листах
	страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя, членов семьи заявителя (при их наличии), учитываемых при назначении адресной материальной помощи, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (при наличии)	на		листах
	документы, подтверждающие гражданство Российской Федерации гражданина, получившего ранение на полигоне	на		листах
	документы, подтверждающие факт получения ранения (контузии, травмы, увечья) на полигоне	на		листах
	документ, содержащий сведения о регистрации гражданина, получившего ранение на полигоне, по месту жительства (пребывания) на территории Рязанской области на дату его ранения (контузии, травмы, увечья)	на		листах
	документ, содержащий сведения о получении (неполучении) выплаты (компенсаций или иных аналогичных выплат) в связи с полученным ранением (контузией, травмой, увечьем) на полигоне в соответствии с законодательством другого субъекта Российской Федерации	на		листах

     Причитающуюся   мне  сумму  единовременной  денежной  выплаты  прошу

перечислять (отметить необходимое):

	на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая карта жителя Рязанской области)
	на лицевой счет в банке

наименование банка ___________________ номер филиала ____________________

_________________________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

Результат предоставления услуги хочу получить:

В бумажном виде

	в МФЦ (указать адрес)
	в отделе социальной защите населения

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)    с    Порядком    назначения   и  выплаты  адресной

материальной  помощи в виде единовременной денежной выплаты, утвержденным

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  24.01.2006 N 7 "Об

оказании адресной материальной помощи".

     За  достоверность  представленных  сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата			Подпись Заявителя
Заявление и документы, представленные					на ______		л.
		(фамилия, имя, отчество заявителя)
соответствующие требованиям постановления Правительства Рязанской области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи" приняты.
Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	Должность			Подпись		Фамилия, инициалы

-------------------------------------------------------------------------

                          ЛИНИЯ ОТРЕЗА

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для предоставления государственной услуги
Заявление и предоставленные документы, представленные						на				л.,
			(фамилия, имя, отчество заявителя)
соответствующие требованиям постановления Правительства Рязанской области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи" приняты.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должность			Подпись		Фамилия, инициалы".