Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 06 августа 2024 г. N 37

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание адресной материальной
помощи в виде единовременной денежной выплаты"

	В отдел по _______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу: _____________________________________________________________
	В МФЦ, расположенный по адресу: ___________________________________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________________

                             (регистрационный номер)

об оказании адресной материальной помощи в виде единовременной денежной

       выплаты членам семей граждан Российской Федерации, погибших

   15 октября 2022 года на полигоне "Северный" Белгородской области

Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации
Адрес факт. проживания
Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность (за исключением случаев обращения лиц, оказавшихся без документов связи с кражей личных вещей)
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия			Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

------------------------------

(*) заполняется в случае обращения Представителя Заявителя

------------------------------

     Прошу  оказать  адресную  материальную  помощь в виде единовременной

денежной  выплаты  на  основании  постановления  Правительства  Рязанской

области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи"

	мне
	моему несовершеннолетнему ребенку __________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка)

     как  члену  семьи  гражданина  Российской  Федерации,  погибшего  15

октября 2022 года на полигоне "Северный" Белгородской области.

     Информация о членах семьи погибшего на полигоне.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Контактные данные (при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	документ, удостоверяющий личность	на		листах
	страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя, членов семьи заявителя (при их наличии), учитываемых при назначении адресной материальной помощи, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (при наличии)	на		листах
	документы, подтверждающие гражданство Российской Федерации гражданина, погибшего на полигоне	на		листах
	документы, подтверждающие гибель гражданина на полигоне	на		листах
	документ, подтверждающий принадлежность к членам семьи погибшего на полигоне (свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака, судебное решение и иные документы)	на		листах
	документ, содержащий сведения о регистрации членов семьи погибшего на полигоне на дату его гибели по месту жительства (пребывания)	на		листах
	документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства, в том числе на территории Рязанской области, погибшего на полигоне на дату его гибели, либо в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации - сведения о его регистрации его по месту пребывания на территории Рязанской области (в случае предоставления единовременной денежной выплаты детям погибшего на полигоне, на дату его гибели не достигшим возраста 18 лет и не имевшим регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Рязанской области)	на		листах
	документ, содержащий сведения о получении (неполучении) выплаты (компенсаций или иных аналогичных выплат) в связи с гибелью погибшего на полигоне в соответствии с законодательством другого субъекта Российской Федерации	на		листах

     Причитающуюся   мне  сумму  единовременной  денежной  выплаты  прошу

перечислять (отметить необходимое):

	на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая карта жителя Рязанской области)
	на лицевой счет в банке

наименование банка _____________ номер филиала __________________________

_________________________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

Результат предоставления услуги хочу получить:

В бумажном виде

	в МФЦ (указать адрес)
	в отделе социальной защите населения

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)    с    Порядком    назначения   и  выплаты  адресной

материальной  помощи в виде единовременной денежной выплаты, утвержденным

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  24.01.2006 N 7 "Об

оказании адресной материальной помощи".

     За  достоверность  представленных  сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя

Заявление и документы, представленные					на ______		л.
		(фамилия, имя, отчество заявителя)
соответствующие требованиям постановления Правительства Рязанской области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи" приняты.
Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	Должность			Подпись		Фамилия, инициалы

-------------------------------------------------------------------------

                            ЛИНИЯ ОТРЕЗА

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для предоставления государственной услуги
Заявление и предоставленные документы, представленные						на				л.,
			(фамилия, имя, отчество заявителя)
соответствующие требованиям постановления Правительства Рязанской области от 24 января 2006 N 7 "Об оказании адресной материальной помощи" приняты.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должность			Подпись		Фамилия, инициалы".