Приложение N 2. Подписной лист в поддержку кандидата на звание "Почетный гражданин"

Приложение N 2
к Положению о Почетном гражданине
Городского округа Серпухов
Московской области

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  кандидатом  на

присвоение    звания   "Почетный  гражданин  Городского  округа  Серпухов

Московской области" гражданина

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____" _________________ года, образование _________________,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                               (место жительства)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	6	7

Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

                         собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________

  (подпись и дата)