Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                                              В межведомственную комиссию

                                 по признанию помещения жилым помещением,

                                 жилого помещения пригодным (непригодным)

                    для проживания граждан, а также многоквартирного дома

                                         аварийным и подлежащим сносу или

                                         реконструкции (далее - комиссия)

                                                            администрации

                    _____________________________________________________

                 от _____________________________________________________

                                               (указать статус заявителя)

                    _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование,

                                адрес места нахождения юридического лица)

                    _____________________________________________________

                                      (адрес места жительства/нахождения)

                    _____________________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                Заявление

Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

требованиям,   установленным   в  Положения о признании  помещения  жилым

помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного

дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома  жилым

домом  и  жилого  дома   садовым   домом,   утвержденном   постановлением

Правительства Российской Федерации от 28.01.2006  N 47,  и  признать  его

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные документы

_________________________________________________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

+-+

+-+   Выдать на руки в МФЦ

+-+

+-+   Направить по почте

+-+

+-+   Направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО

___________________                    __________________

      (дата)                                (подпись)