Приложение N 4. Доверенность, оформленную от гражданина, на получение лекарственных препаратов через сотрудника фельдшерско-акушерского пункта из аптечной организации

Приложение N 4
к приказу МЗ ПК
от 1 августа 2024 г. N 18/пр/1082

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               ДОВЕРЕННОСТЬ

Место выдачи: _______________________

Дата выдачи: ________________________

Я, _____________________________________________________, _______________

                          (ФИО гражданина)

года рождения, паспорт серии ______________ N ____________________, выдан

____________________________________________________________________ дата

выдачи: __________________________________________ г., адрес регистрации:

________________________________,

Настоящей доверенностью уполномочиваю сотрудника  Фельдшерско-акушерского

пункта (ФАП) - гр. ______________________________________________________

______________________________________________________, ________________

                          (ФИО гражданина)

года рождения, паспорт серии ______________ N ____________________, выдан

____________________________________________________________________ дата

выдачи: __________________________________________ г., адрес регистрации:

________________________________,

на  получение  в   аптечных    организациях    лекарственных  препаратов,

назначенных    мне   лечащим  врачом  в  соответствии  с  оформленными  в

установленном  порядке  рецептами, расписываться за меня и совершать иные

действия,  необходимые  для  надлежащего исполнения настоящего поручения.

Настоящая  доверенность  выдана  без права передоверия и действительна до

"__" ____________ 20__ года.

_________________________________________________________________________

                  (ФИО пациента полностью, его подпись)