Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

В Администрацию городского поселения Кашхатау Черекского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________ (почтовый адрес, адрес электронной почты) ________________________________ (телефон)

Заявление

Прошу  выдать выписку из похозяйственной книги, подтверждающую  следующие

сведения  (указать: право на земельный участок, наличие скота и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ в целях

________________________________________________________________________.

Результаты  муниципальной услуги желаю получить почтовым отправлением,  в

электронном виде по электронной почте, на руки (ненужное зачеркнуть).

Подтверждаю  полноту и достоверность предоставленных мною сведений  и  не

возражаю   против   проведения   их  проверки,  а  также  обработки  моих

персональных     данных     в    соответствии    с    Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

1. __________________________________ на _____ л. в ______ экз.

        (наименование документа)

2. __________________________________ на _____ л. в ______ экз.

        (наименование документа)

3. __________________________________ на _____ л. в ______ экз.

        (наименование документа)

_______________ ________________________

   (подпись)      (инициалы и фамилия)

___________________

      (дата)