Приложение 1. Форма заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно на территории Ленинградской области

Приложение 1
к Административному регламенту

                              Форма заявления

о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление

      земельного участка в собственность бесплатно на территории

                           Ленинградской области

Главе администрации (наименование муниципального образования Ленинградской области)
Заявитель: (фамилия, имя, отчество <*>)
Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество <*>)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес постоянного места жительства:
Адрес преимущественного пребывания:
Телефон
СНИЛС
Для вдовы (вдовца) погибшего Героя Российской Федерации, не вступившей(его) в повторный брак: Реквизиты актовой записи о смерти/о заключении брака: N и дата актовой записи, наименование органа оставившего запись
Для детей в возрасте до 18 лет: Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: N и дата актовой записи, наименование органа составившего запись
Для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет: Реквизиты актовой записи о рождении ребенка: N и дата актовой записи, наименование органа составившего запись, паспорт РФ (серия, номер, кем и когда выдан), Инвалидность установлена: дата установления инвалидности; инвалидность установлена на срок до
Для инвалидов и семей, имеющих в своем составе инвалидов, состоящих на учете в органах местного самоуправления Ленинградской области в качестве нуждающихся в жилых помещениях по основаниям, предусмотренным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации: Реквизиты актовой записи о рождении гражданина, имеющего инвалидность N и дата актовой записи наименование органа, составившего запись. Паспорт РФ гражданина, имеющего инвалидность (серия и номер, кем и когда выдан) Инвалидность установлена: дата установления инвалидности; Инвалидность установлена на срок до: указать срок
Иные члены семьи:

                                  Заявление

Прошу поставить меня на учет в качестве лица, имеющего право на

предоставление земельного участка ____________________________________ (в

собственность/в общую долевую собственность всех  членов семьи  погибшего

Героя Российской  Федерации, всех  членов семьи погибшего ветерана боевых

действий, всех членов  семьи, имеющей  в своем составе инвалида, в равных

долях, - выбрать нужное) с видом разрешенного использования

_________________________________________________________________________

               (указывается испрашиваемый вид разрешенного

                    использования земельного участка)

в собственность бесплатно на территории

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Ленинградской области)

на основании ___________________________________________________________.

     Являюсь ___________________________________________________________,

что подтверждается следующими прилагаемыми документами:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ года                        ___________________

                                                          (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

+-+

+-+  выдать на руки в Администрации

+-+

+-+  выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:

+-+

+-+  направить по почте

+-+

+-+  направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ ЕПГУ

Подпись  _________________       ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество<*> полностью)

     Достоверность  сообщенных   сведений   подтверждаю   (подтверждаем).

Предупрежден  (предупреждены)  об   ответственности   за   предоставление

недостоверных  сведений.   Против   проверки   представленных   сведений,

содержащихся в представленных мною документах, не возражаю

____________________.

     (подпись)

Даю свое согласие ______________________ на обработку персональных данных

                     (указать, кому)

_________________________________________________________________________

      (своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, - выбрать

                                 нужное)

сроком на _______________ в целях  постановки на учет  в  качестве  лица,

имеющего право на предоставление земельного участка _____________________

(в  собственность/ в общую  долевую   собственность  всех   членов  семьи

погибшего   Героя   Российской   Федерации,   всех членов семьи погибшего

ветерана боевых действий, всех  членов семьи,  имеющей   в  своем составе

инвалида, в равных долях - выбрать  нужное)  бесплатно в  соответствии  с

областным  законом  от   14  октября  2008 года  N 105-оз  "О  бесплатном

предоставлении   отдельным  категориям  граждан   земельных  участков  на

территории Ленинградской области".

     Примечание:  В  случае  если  для  постановки  на  учет   необходимо

представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не  являющемся

заявителем,  прикладываются  согласия  указанных  лиц  или  их   законных

представителей на обработку персональных данных указанных лиц.

Подпись __________________/________________________________________/

                            (фамилия, имя, отчество<*> полностью)

                             Расписка-уведомление

     о принятии заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего

     право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

                             (выдается гражданину)

     Заявление и документы приняты ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество<*>)

_______________  ________  _________________ ____________ _______________

должность лица,    дата    зарегистрировано     подпись     расшифровка

  принявшего                    под N                         подписи

  документы

-----------------------------

     <*> Отчество указывается при его наличии.

-----------------------------