Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Кому

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты заявителя)

Заявление

Прошу признать:

садовый дом, расположенный по адресу:

жилым домом;

жилой дом, расположенный по адресу:

садовым домом;

в соответствии с Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47.

1. Сведения о заявителе

1.1.

Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:

1.1.1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1.2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)

1.1.3.

Адрес регистрации

1.1.4.

Фактический адрес

1.1.5.

Контактный телефон, адрес электронной почты

1.1.6.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)

1.2.

Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):

1.2.1.

Полное наименование

1.2.2.

Основной государственный регистрационный номер

1.2.3.

Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

1.2.4.

Адрес местонахождения

1.2.5.

Фактический адрес

1.2.6.

Контактный телефон, адрес электронной почты

1.3.

Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является физическое лицо:

1.3.1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.3.2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)

1.3.3.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)

1.3.4.

Адрес регистрации

1.3.5.

Фактический адрес

1.3.6.

Контактный телефон, адрес электронной почты

1.3.7.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (с указанием реквизитов)

1.4.

Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является юридическое лицо:

1.4.1.

Полное наименование

1.4.2.

Основной государственный регистрационный номер

1.4.3.

Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

1.4.4.

Юридический адрес

1.4.5.

Фактический адрес

1.4.6.

Контактный телефон, адрес электронной почты

1.4.7.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (с указанием реквизитов)

1.5.

Сведения о земельном участке

1.5.1.

Кадастровый номер земельного участка

1.5.2.

Описание местоположения земельного участка

1.6.

Сведения об объекте недвижимости

1.6.1.

Право на садовый дом/ жилой дом зарегистрировано в ЕГРН

1. Зарегистрировано 2. Не зарегистрировано

1.6.2.

Количество правообладателей садового дома/ жилого дома

1.6.3.

Используется ли жилой дом в качестве места постоянного проживания (в случае выбора подуслуги "Признание жилого дома садовым домом")

Оцениваемое помещение (жилой дом, садовый дом) находится у меня в

пользовании (собственности) на основании

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги. Место получения результата предоставления муниципальной услуги: лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу; в МФЦ; в электронной форме через личный кабинет заявителя на ПГУ ЛО/ЕПГУ;

посредством электронной почты на адрес:

посредством почтовой связи на адрес:

.

К заявлению прилагаются:

"___" _________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

(подпись)

-----------------------------

^*_{Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.}

-----------------------------