Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку выдачи в Камчатском крае
удостоверения, подтверждающего
статус многодетной семьи в
Российской Федерации

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ________________, д. ___, кв. ___,

г. (п./с.) __________________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. ________________, д. ___, кв. ___,

г. (п./с.) __________________________,

тел. _________________________________

Заявление
о выдаче удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в Российской Федерации

Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации (далее - удостоверение).

Состав семьи ______ чел., в т.ч.:

- ____________________________________________________________________,

- ____________________________________________________________________,

- ____________________________________________________________________,

- ____________________________________________________________________,

- ____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Подтверждаю следующие сведения:

в браке состою (состоял (а), никогда не состоял (а)) (ненужное зачеркнуть);

родительских прав на детей, указанных в составе моей семьи, не лишен (а) и не ограничен (а);

дети, указанные в составе моей семьи, на полном государственном обеспечении не находятся;

дети, указанные в составе моей семьи, в местах лишения свободы не находятся;

дети, указанные в составе моей семьи, не являются эмансипированными (не осуществляют трудовую или предпринимательскую деятельность);

дети, указанные в составе моей семьи, в браке не состоят и не состояли;

дети старше 18 лет, указанные в составе семьи, не имеют своих детей;

судебное решение об определении места жительства детей, указанных в составе моей семьи, не выносилось (вынесено в отношении

__________________________________________________________)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)

(ненужное зачеркнуть);

соглашение, удостоверенное нотариусом, о порядке осуществления родительских прав в отношении детей, указанных в составе моей семьи, не заключалось (заключено в отношении

___________________________________________________) (ненужное зачеркнуть).

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях места жительства и состава семьи, а также об утрате семьей права на меры социальной поддержки многодетных семей в Камчатском крае (помещение ребенка на полное государственном обеспечение, нахождение ребенка в местах лишения свободы, ограничение (лишение) родительских прав, досрочное окончание обучения в образовательной организации либо досрочное снятие инвалидности (для лиц, из числа детей в возрасте от 18 до 23 лет), вступление детей в брак, рождение у детей старше 18 лет своих детей), и представить необходимые документы для продления, обмена либо изъятия удостоверения.

(подпись заявителя)

Предупрежден (а), что за предоставление недостоверных и заведомо ложных сведений, влияющих на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях), в том числе в органах регистрационного учета граждан, сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты, предоставляемые многодетным семьям в беззаявительном порядке прошу выплачивать через:

организацию, осуществляющую доставку и выплату денежных средств, или почтовое отделение N ___________;

кредитное учреждение _____________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

на счет N _______________________________________________________.

Прошу уведомить о предоставлении государственной услуги:

по электронной почте ____________________________________________;

(адрес электронной почты)

по почте ________________________________________________________;

(почтовый адрес)

лично через МФЦ.

Прилагаю следующие документы:

1. копию паспорта гражданина Российской Федерации родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей старше 14 лет) ________ л.

2. копию документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или удостоверения беженца, родителей (опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей в возрасте старше 14 лет) ________ л.

3. копию свидетельства о рождении, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации ________ л.

4. копию документа, подтверждающего факт рождения, в случаях, когда регистрация рождения произведена компетентным органом иностранного государства ________ л.

5. копию документа, выданного компетентным органом иностранного государства, о перемене имени, отчества, фамилии, о родившихся и умерших гражданах, о заключении (расторжении) брака, об установлении отцовства, ________ л.

6. копию судебного решения об определении места жительства родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи) и (или) детей ________ л.

7. копию соглашения, удостоверенного нотариусом, о порядке осуществления родительских прав ________ л.

8. копию справки образовательной организации с указанием даты окончания обучения.

9. копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя ________ л.

10. документы, подтверждающие получение согласия на обработку персональных данных лица, не являющегося заявителем ________ л.

11. копию счета в кредитном учреждении (по желанию) на ________ л.

"_____" ______________ 20____ г.
		(подпись гражданина)
Заявление и документы на _____ л. принял специалист
"_____" ______________ 20____ г.
		(подпись специалиста)