Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Оренбургской области
от 06.08.2024 N 685-пп

В государственное казенное учреждение Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" от _______________________________ _________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) дата рождения ____________________, __________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ________, номер _____________, __________________________________ (кем и когда выдан) __________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________________, __________________________________, номер телефона ____________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату стоимости лечебной путевки и проезда к месту лечения

В соответствии со статьей 17 Закона Оренбургской области от 17 декабря 2010 года N 4118/948-IV-ОЗ "О наградах Оренбургской области и наградах органов государственной власти Оренбургской области" прошу возместить мне расходы, понесенные в __________ году, на (отметить нужное):

оплату стоимости путевки в санаторно-курортную организацию, расположенную на территории Российской Федерации;

оплату проезда к санаторно-курортным организациям, расположенным на территории Российской Федерации.

Денежные средства прошу перечислить на банковский счет, операции по которому осуществляются с использованием национальных платежных

инструментов, открытый мною в кредитной организации

________________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

N

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант):

- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (при наличии технической возможности), или скан-копии документа, подписанного уполномоченным должностным лицом (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

- документа на бумажном носителе в филиале ГКУ "Центр социальной поддержки населения";

- документа на бумажном носителе в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.

"___" _____________________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я,_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _______, N _____________ выдан ______________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

Также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографии).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки в кредитную организацию

_______________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия

_______________________________________________________________________

(наименование оператора)

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Номер(а) контактного(ых) телефона(ов) _____________________________________

и адрес субъекта персональных данных ____________________________________

_______________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________________________________

"___" _____________ 20___ г.