Приложение N 1. Заявка о внесении инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а также
проведения их конкурсного отбора
в Волчанском городском округе

                                ЗАЯВКА

                    о внесении инициативного проекта

            __________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

     1. Инициатор проекта: ______________________________________________

                                 (наименование инициатора проекта)

     2.  Место  реализации  проекта (часть территории, в границах которой

будет реализовываться инициативный проект): _____________________________

     3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

     4. Описание проекта:

     4.1.  Вопросы  местного  значения  или  иные  вопросы, право решения

которых    предоставлено   органам  местного  самоуправления  Волчанского

городского  округа в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003

года  N  131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в

Российской Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

     4.2. Цель проекта:

_________________________________________________________________________

     4.3. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета Волчанского городского округа		средств ИП или ЮЛ
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (описание)
Итого:

     4.4. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

     4.5. Социальная эффективность от реализации проекта:

_________________________________________________________________________

     4.6. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

_________________________________________________________________________

     4.7.      Сведения    о    благополучателях:    количество    прямых

благополучателей:____ человек, в том числе детей _____ человек.

     4.8.  Создание благоприятных экологических и (или) природных условий

на территории Волчанского городского округа:

     1)

     2)

     4.9.    Применение    при    реализации  проекта  новых  эффективных

технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

     не применяются;

     применяются (указать, какие именно) ________________________________

     5. Информация об объекте:

     5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

     5.2.    Дата   постройки,  текущее  состояние  объекта  (только  для

существующих объектов):

_________________________________________________________________________

     5.3. Информация о собственнике объекта: ____________________________

_________________________________________________________________________

    (к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право

                          собственности на объект)

     6. Наличие технической документации: _______________________________

     не требуется

     требуется (указать существующую или подготовленную техническую

     документацию, приложить копии документации к данной заявке).

     7. Ожидаемый срок реализации проекта: ______________________________

                                                   (месяцев, дней)

     8. Эксплуатация и содержание объекта: ______________________________

_________________________________________________________________________

     9.   Характеристика  проекта  в  соответствии  с  критериями  оценки

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

     10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Председатель собрания: __________________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

Представитель инициативной группы: ______________________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.