Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
материальной помощи на погребение
членам семей военнослужащих и граждан,
участвовавших в специальной
военной операции (добровольцев) и
погибших (умерших) в ходе проведения
специальной военной операции
на территориях Украины,
Донецкой народной Республики,
Луганской народной Республики,
а также на территориях Запорожской
и Херсонской областей

                                 Главе Октябрьского муниципального района

                                                      Костромской области

                                         ________________________________

                                  от_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество(при наличии

                                                   заявителя)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                         ________________________________

                         паспорт (иной документ удостоверяющий личность):

                                      серия_______номер__________________

                                      кем выдан__________________________

                                     дата выдачи_________________________

                                       ИНН_______________________________

                                       СНИЛС_____________________________

                            контактный телефон___________________________

                              Заявление

            об оказании единовременной материальной помощи

     В    соответствии    с    Порядком    предоставления  единовременной

материальной  помощи на погребение членам семей военнослужащих и граждан,

участвовавших  в  специальной  военной операции (добровольцев) и погибших

(умерших)  в  ходе проведения специальной военной операции на территориях

Украины,  Донецкой  народной  Республики, Луганской народной Республики а

также  на  территориях  Запорожской  и  Херсонской областей, утвержденным

Постановлением    Администрации    Октябрьского    муниципального  района

Костромской области от "01" июля 2024 г. N___ прошу оказать мне _________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество(при наличии))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, данные паспорта)

     как члену семьи (супруге (у), отцу, матери, усыновителю,   ребенку),

брату, сестре, дедушке, бабушке погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

                            рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.  Прошу   перечислить   единовременную

материальную помощь на счет______________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных

данных.

_____________________________ ___________________________________________

           (подпись)                      (расшифровка подписи)

"____" ________________ 202_ г.