Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии по обеспечению
твердым топливом
отдельных категорий
граждан

                                                                    ФОРМА

                                     АКТ

        комиссионного обследования жилого помещения, расположенного по

          адресу: ________________________________________________

__________________________                       "___"___________ ____ г.

   (населенный пункт)                                     (дата)

     Комиссия по обеспечению твердым топливом отдельных категорий граждан

(далее    -    Комиссия),    в    составе       председателя/ заместителя

председателя ____________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность)

при участии гражданина, зарегистрированного  и   проживающего   в   жилом

помещении _______________________________________________________________

                            (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила   настоящий  акт   обследования помещения ___________________

_________________________________________________________________________

  (адрес, принадлежность помещения, кадастровый  номер,  год   ввода в

                                эксплуатацию).

     Комиссией установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (краткое описание состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем,

                  отопительного оборудования и установок).

     Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

     Печное отопление дровами ___________________________________________

                                  (указать "является/ не является")

основным  способом обогрева жилого помещения, расположенного по   адресу:

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

_______________________________ _________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

_______________________________ _________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

_______________________________ _________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)