Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
членов семей военнослужащих
в виде обеспечения твердым топливом

                                    ФОРМА

                                               В администрацию Тужинского

                                               муниципального района

                                               от _______________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               "___" ______ года рождения

                                               паспорт серии _____ N ___,

                                               выдан ____________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                  (каким органом, дата

                                                          выдачи),

                                               СНИЛС ____________________

                                                         проживающего/

                                                     зарегистрированного

                                               по адресу: _______________

                                               __________________________

                                               тел. _____________________

                                               адрес электронной   почты:

                                               __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  _______________  (указать  степень  родства)  гражданина

_________________________________________________________________________

         (ф.и.о.,  дата   рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей и заключившего контракт  о  прохождении

военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации  или   контракт о

добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных  на  Вооруженные

Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Тужинского муниципального района от   N     "О дополнительной  социальной

поддержке членов  семей  отдельных  категорий  граждан"  меру  социальной

поддержки  в  виде  обеспечения   и   доставки   твердого   топлива(дров,

разделанных в виде поленьев) в объеме 10  ку б.м. для  печного  отопления

жилого             помещения,              расположенного              по

адресу: __________________________________________________, в  котором  я

проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Тужинского

муниципального района.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.

____________

(подпись)

/____________________________________/

(расшифровка)

Расписка-уведомление(*)

Заявление и документы гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист ________________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

(линия отреза)